恶性胸腹水的诊治

恶性胸腔积液的诊治赵欣正常胸液循环正常胸腔含少量液体10～30ml壁层胸膜每天产生100~200ml液体并重吸收大部分胸液任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液胸腔积液发病机制毛细血管通透性↑静脉静水压↑淋巴管静水压↑胸腔内负压↑胶体渗透压↓淋巴管阻塞，吸收↓毛细血管吸收↓恶性胸腔积液发病机制外周型胸水——肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞壁层胸膜小孔或血管淋巴管致胸液吸收减少中央型胸水——纵隔区肿瘤压迫纵隔淋巴管、血管或纵隔淋巴结受累合并淋巴管受损导致静脉压升高及淋巴回流受阻原因例数（％）全部病人1669(100)恶性肿瘤758(45)充血性心力衰竭204(12)感染（全部）372(22)结核173(10)细菌150(9)病毒21(1)真菌6脓胸19(1)寄生虫2原因不明172(10)肺栓塞或肺梗死39(3)肝硬化26(2)胶原性血管病22(1)其他76(5)胸腔积液病因原因例数（％）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原发瘤不明（腺癌）154(12)生殖系统肿瘤70(5)消化道肿瘤90(7)泌尿系肿瘤66(5)其他39(3)恶性胸腔积液病因淋巴瘤是恶性乳糜胸最常见的原因心衰低蛋白血症感染、结核性胸腔积液肺栓塞肺不张改变胸膜压治疗相关胸腔积液：纵隔、胸部放疗损伤淋巴导管；化疗如甲氨蝶呤/甲基苄肼/环磷酰胺/博莱霉素癌伴胸水胸腔积液临床表现积液300ml多无症状,500ml可出现相应症状最常见的症状为呼吸困难(96%),其次为胸痛(56%),咳嗽(44%)部分患者无症状(25%),和胸液积聚量和速度有关胸腔积液的X线表现300～500ml肋隔角钝500ml向外上弧形影3000ml全肺野透亮度下降，纵隔向健侧移位临床特征病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现）体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰）影像学检查（胸片；CT；B超；ECT）实验室检查（肿瘤标记物；TB抗体）特殊检查（支纤镜；淋巴结活检；痰检）性状、细胞数及李凡他试验－初步判断血性－82.8%为恶性增长迅速，抽而复生－恶性可能大双侧胸水－系统性疾病/中央型胸水较多胸液常规Light标准——鉴别漏出液与渗出液1.胸液/血清蛋白0.52.胸液/血清乳酸脱氢酶（LDH）0.63.胸液LDH正常血浆LDH值上限的2/3符合三者之一即可诊断为渗出液。胸液生化阳性率40～90％（65％），特异性97%影响因素：病理医师经验送检液量送检次数肿瘤类型胸水类型胸液细胞学检查标志物敏感性(%)特异性(%)临床价值CEA5080CEA10~12ng/ml多提示为腺癌胸水，临床价值较高胸水CEA升高常早于血液ADA6580提示TB性胸水，临床价值较高CA1993696为胰腺癌、胆管癌的标记物，特异性较高CA12563较低卵巢及其他癌性胸水可升高NSE4581SCLC胸水特异性标志SCC6471鳞癌胸水标志物CA54949恶性胸水标记物胸液肿瘤标志物检查注：CEA20ng/ml特异性92％，CEA55ng/ml特异性98％99胸液细胞因子检测-VEGFVEGF是胸壁血管生成和血管渗透性的重要介质，在胸液形成中发挥一定作用在乳腺癌、非小细胞肺癌及恶性胸膜间皮瘤的胸液中检测到VEGF的升高VEGF单抗可能治疗胸腔积液PET检查PET不是检查胸腔积液的主要手段。文献报道胸腔积液患者行PET检查有助于区别良恶性胸腔积液及发现隐蔽的病灶。采用SUV2.0的标准对MPE诊断的敏感性为84-100%，特异性为76-100%。部分TB患者可以假阳性胸膜活检阳性率40～75％，略低于细胞学（定位盲目性；30％癌仅侵犯脏层胸膜）影响因素-血性胸水；病理类型；活检次数；胸膜受累广泛程度细胞学阴性胸水仅7-12%依靠胸膜活检取得诊断胸膜活检禁忌症：凝血功能异常，出血倾向，抗凝治疗，血小板20*109/l，胸壁感染胸腔镜VATS诊断率90％，用于上述方法未确诊者，可同时治疗全麻，单侧肺通气，围手术期死亡率0.5%De-Groot(1998)回顾总结1989-1993年间34例诊断不明胸水使用胸腔镜检查结果17(50%)恶性，6(18%)TB，11(32%)阴性.EurRespirJ1998;11:213—21；JThoracCardiovascSurg1992;104:1；EurRespirJ1997;10:2380—3；AnnInternMed1991;114:271—6；Chest2001;119:801—6开胸探查术创伤性较大，用于其他手段未能诊断时结合临床情况、患者状态选择SCLC胸水诊断SCLC的胸水发生率低单纯细胞形态学检查特异性低免疫组化有助诊断：83%CgA,TTF-1(+)50%Syn(+)恶性胸膜间皮瘤胸水诊断胸水细胞学常为阴性，应行胸膜活检胸膜活检常规难确诊，应行特殊组织化学染色鉴别腺癌恶性胸腔积液的预后与病理类型密切相关乳癌中位生存期1年或1年以上卵巢癌中位生存期9个月肺癌、胃肠道癌中位生存期3个月恶性胸腔积液疗效评价标准显效（CR）：临床、X线、超声波检查胸腔积液完全消失且胸膜增厚原有胸液范围的1/2，维持30d以上有效（PR）：临床、X线、超声波检查胸腔积液减少1/2以上或胸膜增厚原有胸液范围的1/2，维持30d以上无效（SD+PD）：胸腔积液减少不到1/2，或治疗后30天内又增长(MillarThorax,1980,35:856)治疗目的：缓解症状，肺复张，延长生存恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗局部治疗——大部分实体瘤胸水全身化疗——化疗敏感的肿瘤包括乳癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液或引流后行全身化疗恶性胸腔积液的局部治疗排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法胸腔穿刺抽液胸腔置管引流胸膜放疗胸膜剥离术姑息引流胸腹腔分流术内置胸腔引流管胸腔穿刺抽液缓解症状有效，但单纯抽液1月内复发率100%胸穿并发症：气胸、血胸、疼痛、蛋白质丢失（4g/100ml）、肿瘤胸壁种植、胸膜粘连包裹首次抽液量可在密切观察下适当增加；为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体；但过快的大量胸液引流有导致复张性肺水肿和纵隔摆动的危险合并肺不张患者、既往有抽液注药史、胸膜粘连患者最好行B超定位后穿刺中－大量胸水单纯胸穿难抽尽者复发症状性胸水尤其适用于对合并肺不张的胸水患者，此时不适合选择胸膜闭锁术胸腔置管引流(适应症)目的：使壁层与脏层胸膜粘连，消除胸膜腔，阻止胸水形成适应症①胸腔积液属周围型，癌细胞阳性或阴性②胸液引起呼吸困难③无肺不张④预计生存期一月以上。成功的胸膜闭锁除胸水控制外，要求肺充分扩张腔内药物治疗疗效与胸水引流干净与否密切相关胸腔内药物治疗(胸膜闭锁术)化疗药化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用治疗恶性胸水有效化疗药为顺铂、博莱霉素、表柔比星、依托泊苷、丝裂霉素、卡铂、羟基喜树碱等胸腔使用化疗药的选择可参考肿瘤类型对全身化疗的反应顺铂主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少国外使用不多，国内报道使用剂量40～180mg，临床有效率50～90％主要治疗副作用为胃肠道反应，轻度胸痛，骨髓抑制、肾功能损害等其他副反应较轻。恩度联合顺铂胸腔化疗重组人血管内皮抑制素（恩度）是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成，阻断了肿瘤细胞的营养供给，从而抑制肿瘤增殖或转移，有效防止恶性胸腹水的形成和再生。恩度联合顺铂胸腔化疗临床入选50例非小细胞肺癌恶性胸腔积液患者，随机分成两组，每组25例。对照组采用顺铂50mg胸腔内注入，每周1次，连续2周；研究组患者在胸腔内注入顺铂50mg（第1天，每周1次），恩度30mg（第1天，第5天，每周2次），连续2周。观察两组患者的近期疗效及不良反应。研究组胸腔积液的近期控制率较对照组明显增高（P0.05）。两组患者在胃肠道反应、发热、乏力、骨髓抑制、肝肾功能损害、心电图改变等方面比较差异均无统计学意义（P0.05）。双途径疗法（TRC）使用顺铂500～1000mg胸腔注入，同时硫代硫酸钠（STS）16～23gd1、8～16gd2d3静脉解毒，临床有效率（RR）90％中华肿瘤杂志1995,17(1),50-51HDDDP联合用药：顺铂+依托泊苷32例恶性胸水顺铂50~100mg＋依托泊苷100~200mg每1～2周一次，用药1～4次总临床有效率（RR）88%卡铂119例恶性胸水随机分组nCR(%)PR(%)RR(%)卡铂200mg4616(34.8)21(45.7)37(80.4)白细胞介素-250~100万u323(9.4)20(62.5)23(71.9)胞必佳（N-CWS）600μg414(9.8)26(63.4)30(73.2)RR无差异，但CR率CBP组最高博莱霉素使用较广泛，尤其欧美国家有较强的胸膜硬化作用推荐胸腔剂量为0.75-1.25mg/kg，老年人≤40mg，Ⅱ期临床报道临床有效率（RR）50-80%药代动力学研究显示胸腔用药45%吸收入全身耐受性好，骨髓抑制少，主要副作用为胸痛、发热，但较其他硬化剂轻。表柔比星具较强的胸膜硬化作用推荐剂量20～80mg，报道有效率60～70％分子量较小，在胸腔内吸收较迅速，有报道ADM100mg注入胸腔后，近50％患者血浆中药物浓度与胸腔表现同一时相变化主要副作用为胸痛、胃肠道反应、部分患者轻度骨髓抑制、少数发热羟基喜树碱碱性较强，刺激胸膜产生化学性胸膜炎单药有效率40-60%54例恶性胸水腔内使用羟基喜树碱20mg+顺铂40mg肺腺癌肺鳞癌SCLC乳癌淋巴瘤n268683RR(%)84.67566.775100生物反应调节剂控制恶性胸水主要作用机制(1)刺激T/B免疫细胞释放细胞因子例如成纤维细胞增殖因子，促进胸膜纤维化增厚和粘连。（2）免疫抗肿瘤作用：作为免疫调节剂，增强巨噬细胞、T、B细胞抗癌活性，增强NK细胞杀伤肿瘤活性。常用生物制剂：干扰素，白细胞介素-2，短棒，OK-432，金葡素，胞必佳，力尔凡，沙培林白细胞介素-2报道23例恶性胸水，胸腔IL-2300~2400万IU/m2/d共5天：1.最高剂量的一例患者第8天死于肾衰，96％患者发生Ⅱ～Ⅲ度发热，使用退热药易控，其余副作用轻微2.RR21.7％，13个月生存率59％胸膜放疗采用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一定疗效，但缺乏大宗报道，实际疗效需进一步研究胸腹腔分流术原理：利用胸腹腔间压力差，使胸水从胸腔通过引流管流向腹腔用于顽固性胸水缓解症状的选择优点：操作简便，并发症较少，可自由控制分流量缺点：引流管阻塞；需要患者压泵；肿瘤细胞腹腔转移可能内置胸腔引流管为细管径硅胶管（Tenckoff管/Denver管），有症状时打开阀门，能长期引流胸液，放置较简单，局麻埋置于皮下适应症：硬化治疗后复发难治性胸水衰弱患者经受不了其它外科治疗Robinson报道9例恶性胸水放置内置胸腔引流管，全部较好缓解症状使肺复张，并发症少恶性胸腔积液治疗总结局部治疗是大部分实体瘤恶性胸水的主要治疗，全身治疗对部分化疗敏感肿瘤胸水有一定疗效胸穿排液及胸膜闭锁术是最常用的局部治疗手段，胸腔镜胸膜剥离术是选择的难治性胸水患者的有效治疗手段，分流或持续引流术是晚期难治性胸水的姑息治疗手段化疗药及生物制剂是主要胸腔用药滑石粉是最强效硬化剂，注意相关副作用BLM、DDP、ADM、HCPT、MIT等化疗胸腔用药均可取得较好疗效，联合用药可能提高疗效新一类的细菌提取生物制剂疗效较干扰素、IL提高，已成为胸水治疗一类常用药物，发热胸痛为常见副作用恶性胸腔积液治疗总结恶性腹腔积液的诊治赵欣恶性腹水病因消化道