癌痛病历书写

癌痛规范化治疗示范病房GPM-Ward—GoodPainManagementWard更多内容，尽在其中，相互交流江山市人民医院林彩侠主要内容癌痛简要概述癌痛治疗相关药品癌痛病历规范书写主要内容癌痛简要概述癌痛治疗相关药品癌痛病历规范书写疼痛病理生理学分类主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛：是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受器疼痛可进一步分为躯体性和内脏性。躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛，或作为化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。012345678910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位主要内容癌痛简要概述癌痛治疗相关药品癌痛病程规范书写非甾体类抗炎药物（NSAIDs)磷脂前列腺素花生四烯酸磷脂酶环氧酶NSAIDs目前，发现三种COX同工酶，即COX-1，COX-2和COX-3。COX-1为结构酶，存在于正常组织中，维持胃肠、肾脏、血小板等组织器官的生理功能；该酶受抑制则产生消化道溃疡、穿孔、出血、肾心脏损伤等副作用。COX-2为诱导酶，只有在受炎症因子刺激时才在炎症组织中表达产生，参与炎症反应和炎性疼痛。理想的NSAIDs应选择性抑制COX-2，产生抗炎、止痛作用而不影响COX-1，因此器官毒性较小。NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此类药物；非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物；选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属此类药物；特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。•非甾类药物有封顶效应即:有日限量，再增加剂量，不会增加疗效反而增加副反应•所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物NSAID镇痛剂量（天花板效应）药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h6g对乙酰氨基酚650~1000mg/6h2g布洛芬400~500mg/6h3.2g双氯芬酸25~100mg/6h舒林酸150~200mg/12h400mg非诺洛芬200~400g/4~6h3.2g意施丁25~75mg/12h200mg阿片类药物作用机制感觉神经元接受神经元冲动传入中枢含脑啡肽神经元I:脑啡肽Et:P物质EtEtIIIEtEt药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强，而κ受体与内脏痛密切相关。不同阿片药物受体作用点阿片类药物等效剂量换算吗啡胃肠道给药：非胃肠道给药=3：1美施康定：奥施康定=（1.5-2）：1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=25ug/h,Q72h：30mgQ12h：20mgQ12h可待因：非胃肠道130mg=口服200mg(1:1.2)；吗啡口服：可待因口服=1:6.5；静脉芬太尼与芬太尼透皮贴剂的转换率为1:1；为什么推荐吗啡治疗癌痛？吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵对其体内过程、作用机制了解研究较深:药代动力学方面药效与副作用方面已有吗啡解毒药可随时增加剂量起作用时间与半衰期相等可经多途径给药试用抗抑郁药镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量(如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。其他例子：度洛西汀：初始剂量每天30-60mg，增加至每天60-120mg；文拉法辛：初始剂量每天50-75mg，增加至每天75-225mg；安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加至每天150-450mg；试用抗惊厥药加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加到每天900-3600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%-100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需调整剂量。普瑞巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg，每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需要调剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至最大每日600mg，分2次或3次给药。试用局部药物、皮质类固醇试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。局部药物举例5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少；考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用不良反应明显。主要内容癌痛简要概述癌痛治疗相关药品癌痛病程规范书写GPM创建对癌痛治疗实践意义•◆提升医务人员癌痛规范化治疗水平.•◆提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性.•◆加强医院的麻醉品管理，提高麻醉药品临床合理应用水平.•◆带动医院内其他科室对疼痛治疗的重视.•◆在整个检查中病例占75分病例一患者郑某，男性，59岁因“直肠恶性黑色素瘤术后1年余，右下肢疼痛7月”于2013.12.19入住我科。相关检查：衢州人民医院肠镜病理提示：恶性黑色素瘤；我院(2013.07)腰椎MR：胸11.12、腰1-4椎体及腰4右侧椎弓根横突、骶1棘突多发性信号异常，考虑转移性病变。肺部CT：左下两胸膜转移灶，左侧肋骨骨质破坏，部分胸椎骨质密度增高-骨转移考虑，胸10左侧横突及椎板骨质破坏-考虑骨质转移。入院诊断：直肠恶性黑色素瘤术后伴骨转移重度癌性疼痛癌痛筛选与评估（1）1.入科时疼痛筛选-----存在癌痛2.癌痛评估3.首程记录或转科记录(8小时内完成）癌痛筛选与评估（2-1）2013.12.19(简单描述既往癌痛情况及治疗过程，着重描述目前癌痛情况)患者7月前出现右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，疼痛能忍，NRS评分1-2分，未特殊处理。5月前上述疼痛加重，在我科治疗查腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨转移改变，曾经用过氨酚羟考酮片325mg/5mgq6h及唑来磷酸止痛治疗，疼痛控制尚可，NRS评分2-3分，用药期间无明显呕便血、皮疹、头晕等不适。癌痛筛选与评估（2-2）2013.12.19(简单描述既往癌痛情况及治疗过程，着重描述目前癌痛情况)1月前上述疼痛加剧，NRS评分4-6分，入住我科给予羟考酮缓释片10mgq12h滴定，时有暴发痛出现，之后加量至20mgq12h，疼痛控制可，NRS评分0-2分。患者出院后自行改变用药剂量，10mg6:00、20mg18:00，时有暴发痛出现、最痛时NRS评分8分，用药期间无明显头晕、过度镇静、呼吸抑制、大便难解等情况。癌痛筛选与评估（2-3）2013.12.19(简单描述既往癌痛情况及治疗过程，着重描述目前癌痛情况)患者目前右下肢仍有持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，右膝关节部为主，考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为3分。阿片类药物滴定记录(1-1)2013.12.19(首次病程记录）患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，先后予以NSAIDs等治疗效果不佳，结合既往治疗情况，予以羟考酮缓释片20mg口服Q12H作为背景剂量滴定。阿片类药物滴定记录(1-2)2013.12.19(首次病程记录）患者右下肢疼痛，主要考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，故加用阿米替林12.5mgqn联合止痛治疗，密切观察患者疼痛变化情况，以防疼痛进一步加重。阿片类药物滴定记录(2-1)2013.12.20(详细描述滴定过程）患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，昨天给予羟考酮缓释片20mgq12h+阿米替林12.5mgqn药物滴定，20日1:00出现疼痛加重、部位及性质同前、NRS评分5分，拟给予吗啡针5mg皮下注射、患者坚决拒绝吗啡止痛、未处理，20日2:30-6:00NRS评分2-4分。阿片类药物滴定记录(2-2)2013.12.20(详细描述滴定过程）患者24小时共给予羟考酮缓释片40mg口服，根据癌痛规范化治疗原则NRS评分4-6分，可加量25%-50%，今起予以羟考酮缓释片30mgq12h口服止痛治疗，患者睡眠差、精神差，同时阿米替林加量至25mgqn口服联合止痛治疗。阿片类药物滴定记录(3)接上(副作用的描述及关于知情同意书）患者无恶心呕吐头晕、呼吸抑制、过度镇静及视物模糊、口干、便秘、排尿困难、震颤或癫痫发作等副作用，关注患者疼痛控制情况及药物相关副作用。已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法及不良反应，患者及家属知晓并同意已签字，详见镇痛药物知情同意书。后续病程记录(1)2013.12.23（疼痛控制稳定病程记录）近3天，患者口服羟考酮缓释片30mgq12h+阿米替林25mgqn联合止痛治疗，右下肢持续性酸痛、刺痛控制可，NRS评分1-2分，大便通畅，无皮疹、恶心呕吐、头晕呼吸抑制等副作用。目前继续维持该方案治疗，同时注意皮疹、肝功能损害、过度镇静等副作用，动态评估患者疼痛控制情况。后续病程记录(2)2012.12.25(阿片类药物剂量调整病程记录）患者昨日夜间及今日凌晨疼痛控制不佳，先后有两次爆发疼痛，评分在6分之上，予以吗啡针对症处理后好转。自诉口干明显，右下肢呈放射性触电样疼痛，伴有麻木不适，大便顺畅，考虑腰椎神经破坏所致疼痛，为神经痛，单纯吗啡制剂镇痛效果不佳，今日改用羟考酮缓释片40mgQ12H，联合卡马西平片100mg口服BID，因阿米替林片有胆碱能反应，可以出现明显口干，暂时予以停用。病例二患者马某，男性，58岁，因“胃癌术后10年,腹痛腹胀1月余”2011.12.30入院；辅助检查：2011.12.28上腹部CT：胃癌术后复发，肝脏多发转移，后腹膜多发淋巴结转移初步诊断：1.胃癌术后复发肝脏转移后腹膜多发淋巴结2.型糖尿病首次病程记录2011.12.303PM患者1月余前起出现上腹部胀痛不适，自行服用扶他林、西乐葆等无缓解，疼痛加重。入院后患者疼痛评分4-5分。不足之处：1：入院时患者疼痛部位、性质和具体评分方法描述不够全面2：缺既往镇痛药物相关副作用的描述.注：患者疼痛描述记入在首程现病史中.后续病程记录(1)2012.1.1患者反复上腹部胀痛不适，使用NSAIDs类药物后效果不佳，昨予阿片类药物滴定。今晨患者上腹部疼痛控制可，故予奥施康定20mgbid口服止痛，关注患者疼痛控制情况。不足之处：1：缺阿片类药物滴定记录2：阿片类药物给药方式错误3：未描述阿片类药物副作用4：无预防阿片类药物副作用的具体措施5：未提及患者及家属知情同意问题.注：滴定记录不需要每給药一次就马上记录一次，可24H回顾性记录.后续病程记录(2)2012.1.6患者目前奥施康定