护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订).

1护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自2010年7月1日起执行。四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容21.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士3审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一4些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。二、体温单书写要求及内容一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应5时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。三、40℃～42℃横线之间1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。4.若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。下次6体温与标识点连线5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实）。6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假”须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）五、脉搏、心率的绘制（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。六、呼吸的绘制1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。72.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画（R.）。七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。八、低栏：包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝（黑）墨水笔，要求如下：1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示；8大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在9后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。10.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字三、医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上，并在长期医嘱单上签全名；(2)医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”10（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。2.临时医嘱：（1）包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。（2）临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分，要求：（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。（3）护士操作时在每组治疗单上签署执