第14章 泌尿、男性高职高专《外科学》(第二版)ppt课件

第14章泌尿、男性生殖系疾病第一节常见症状及诊疗操作一、常见症状、排尿与尿液异常及体格检查（一）常见症状1．疼痛（1）肾、输尿管疼痛：常位于腰部、上腹部和肋脊角处，包括有钝痛和绞痛。（2）膀胱痛：位于耻骨上区，其性质常呈烧灼或刀割样疼痛，排尿时和排尿末疼痛加剧，常伴有尿频、尿急、尿痛等症状。（3）会阴部、生殖器疼痛：包括睾丸、附睾、精索精囊、前列腺等部位疼痛。2．肿块多因积液、肿瘤或炎症引起。3．男性性功能症状有性欲改变、勃起功能障碍（ED）、射精障碍（早泄、不射精和逆行射精）等。（二）排尿异常1．尿频排尿次数增多称为尿频。正常人一般每日排尿4~5次，夜间排尿0~1次。尿频可分两种情况：一种为每次尿量正常，次数增多，一天尿液总量增多；另一种为一天尿液总量不变，每次尿量减少，排尿次数增多。2．尿急有尿意时需迫不及待地排尿。多由下尿路炎症、膀胱容量减少所致。3．尿痛排尿时或排尿后感到尿道内疼痛，常在排尿初始和结束时加剧，与尿频、尿急合称膀胱刺激征。4．排尿困难膀胱内尿液排出受阻。表现为排尿费时费力，排尿延时，尿线变细，尿流不畅，射程变短，甚至出现间歇中断或尿终滴沥等不同症状。5．尿潴留是指尿液滞留在膀胱内，不能自行排出。分急性尿潴留和慢性尿潴留。6．尿失禁尿液不随意地由尿道流出。根据原因分为四种类型：①真性尿失禁：尿液持续不断地从膀胱内流出，膀胱呈现空虚状态。常见于尿道括约肌损伤或神经源性疾病；②假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，膀胱过度充盈而造成尿液不断溢出。常见于前列腺增生引起的慢性尿潴留；③急迫性尿失禁：严重尿频、尿急时尿液不能被控制而排出。多见于急性膀胱炎；④压力性尿失禁：腹内压突然增高时，尿液不随意地流出。常因膀胱颈及尿道周围支持组织和盆底肌肉松驰所致。（三）尿液异常1．尿量的改变少尿：24h尿量在400ml以下为少尿；无尿：24h尿量在100ml以下为无尿，少尿和无尿提示有肾功能不全或衰竭。多尿：24h尿量超过2000ml以上，甚至达5000~6000ml，多见于尿崩症、肾衰多尿期、饮水过多、使用利尿药物等。2．血尿指尿液中含有血液，根据尿中含血量的多少分肉眼血尿和镜下血尿。一般在1000ml尿中含有1ml血液可呈肉眼血尿；离心尿液每高倍视野中红细胞计数在3个以上为镜下血尿。根据血尿出现阶段的不同可分为：初始血尿，见于排尿起始段，提示病变部位在前尿道或膀胱颈部；终末血尿，见于排尿终末段，提示病变在后尿道、膀胱颈部和膀胱三角区；全程血尿，见于排尿全程，提示病变在膀胱或其以上部位。3．脓尿在离心尿液中，每高倍视野内白细胞数目超过3个以上，称为脓尿。提示泌尿系有感染。4．乳糜尿指尿液中含有淋巴液。尿液呈乳白色、米汤样或干酪样，其中含有脂肪、蛋白质、红细胞、白细胞及纤维蛋白原。5．气尿尿中含有游离气体称为气尿。多由于肠道与尿路有瘘道相通，或尿路有产气细菌感染所致。6．晶体尿尿中含有的有机物质或无机物质形成沉淀、结晶所致。常见于尿液中盐类呈过饱和状态时。容易引起结石形成。7．尿道分泌物正常人可有少量尿道分泌物，为粘液样，常见于性兴奋时。尿道分泌物过多是尿道和生殖系统疾病的常见症状，可呈现粘液性、血性、脓性。二、辅助检查（一）尿液检查1．尿液收集2．尿常规检查包括尿液的理化性质，如颜色、透明度、比重、酸碱度、蛋白、糖及尿沉渣显微镜检查。3．尿三杯试验收集尿液时尿流应连续不断，将最初的10ml左右尿液排入第一杯，最后10ml尿液排入第三杯，中间尿液为第二杯，用于判断尿中血液的来源和病变部位。第一杯异常提示病变在前尿道；第三杯异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区；三杯均异常，提示病变在膀胱或以上部位。4．尿细菌学检查通过尿沉渣涂片检查可初步判断细菌种类，细菌培养可明确细菌种类。怀疑结核感染时，可进行抗酸染色检查或结核菌培养。5．尿细胞学检查取新鲜尿液检查尿中脱落细胞的形态变化，可用于膀胱肿瘤的初步筛查或术后随访。（二）前列腺液、精液检查1．前列腺液检查正常前列腺液呈现淡乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量卵磷脂小体，白细胞10个/高倍视野。2．精液分析检查前5d无排精，采用手淫或性交体外排精的方法收集精液，常规进行精液分析，包括其颜色、量、PH值、稠度、精子状况及精液液化、精浆生化等。是评价男性生育力的重要依据。（三）器械检查1．导尿检查2．尿道探子检查3．膀胱尿道镜4．经尿道输尿管肾镜检查5．尿动力学检查6．前列腺穿刺活检（四）影像学检查1．B超检查2．X线检查（1）尿路平片（KUB）：平片检查应包括双肾、输尿管、膀胱及后尿道。（2）排泄性尿路造影：能显示尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等。（3）逆行尿路造影：通过膀胱镜行输尿管逆行插管，注入造影剂，使尿路显影。（4）膀胱造影：通过导尿管插入膀胱，注入造影剂，显示膀胱形态及病变。（5）血管造影：可显示双肾动、静脉状况。静脉尿路造影肾脏形态第2节泌尿系损伤肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤一、肾损伤1．原因及分类当肾区受暴力直接或间接打击、刺伤或贯穿伤时，会造成肾脏损伤。根据损伤程度肾损伤（renalinjury）可分为4类：①肾挫伤：肾被膜及肾盂肾盏黏膜完整，肾实质轻微损伤；②肾部分裂伤：肾实质与被膜或肾实质与肾盂肾盏破裂；③肾全层裂伤：肾实质、肾包膜、肾盂肾盏黏膜均破裂；④肾蒂裂伤：肾蒂血管撕裂或断裂肾损伤的类型2．临床表现其表现与损伤的程度和部位有关。（1）休克：肾损伤严重或合并其他实质性器官伤时，常发生创伤性或失血性休克。（2）血尿：肾损伤的程度不同，出现的血尿也不一样，肾挫伤时常为显微镜下血尿；重度损伤则为肉眼血尿；血尿与损伤的程度并不成正比，当血块堵塞输尿管或输尿管、肾盂断裂，肾蒂血管损伤时，血尿往往不明显，甚至无血尿。（3）疼痛：肾挫伤包膜下血肿时，伤侧腰背部常为钝痛或胀痛；血块引起输尿管梗阻时，则出现肾绞痛；血和尿渗入腹腔时可发生全腹痛和腹膜刺激征。（4）肿块：当肾周围血肿和尿外渗时，则引起腰腹部肿胀或肿块，该区有明显触痛和肌强直。（5）发热：发生尿外渗继发感染时，引起全身感染性中毒性症状。3．诊断（1）病史和体检：（2）化验检查：尿常规检查尿中有红细胞；大出血时血常规检查血红蛋白和红细胞压积降低。（3）特殊检查：X线尿路平片（KUB）检查，可见肾影增大、腰大肌阴影模糊或消失、脊柱弯向伤侧；静脉尿路造影（IVU）可了解两侧肾功能、肾损伤的范围和程度。B超、CT、MRI检查，可了解肾损伤情况和其他合并损伤情况。4．治疗大多可采取非手术治疗，仅少数需手术治疗。（1）非手术疗法：抗休克；绝对卧床：卧床至血尿消失后1~2周，才可下床活动，伤愈后2~3个月内不能参加体力劳动；密切监测伤者的血压、脉搏、呼吸、体温，动态测量腰部肿块大小及变化；动态检测血红蛋白和红细胞压积；比较每次排出尿液的血色变化；对症处理：给予补液扩容，必要时输血；给止血剂；早期使用抗生素预防感染。（2）手术治疗：手术指征：①积极抗休克治疗末见好转；②经非手术治疗48h，血尿逐渐加重或腰部肿块增大，血红蛋白和红细胞压积进一步下降；③开放性损伤或合并有腹腔内损伤；④继发严重感染者。手术方式为手术时先探查肾受伤情况，控制肾损伤出血，然后根据探查的结果，酌情选用不同的手术方式，包括肾修补术、肾部分切除术、肾切除术。在选用肾切除术应慎重，必须在病变肾切除前确定对侧肾功能是否正常，才能手术。二、膀胱损伤1．原因与分类排空后的膀胱完全位于骨盆内，除非骨盆骨折，一般膀胱不易受伤；而当膀胱充盈时其壁变薄，膀胱底部突出于耻骨上，易受伤破裂。膀胱破裂分两型：腹膜内型，其破裂口在腹膜包裹的膀胱顶部，尿液可流入腹腔内，引起急性腹膜炎；腹膜外型，其破裂口位于腹膜反折以下的膀胱颈及前壁部位，尿液渗入至膀胱周围组织和耻骨后间隙内，可导致严重的蜂窝织炎膀胱损伤类型2．临床表现（1）休克：膀胱破裂致腹部剧烈疼痛、尿外渗或腹膜炎、合并骨盆骨折或其他器官损伤、伴有大量出血时，均可发生休克。（2）排尿障碍和血尿：膀胱破裂后尿已外渗至膀胱周围或流入腹腔，血块阻塞尿道，故有时虽有尿意，但无尿排出，或仅有少量的血尿。（3）腹痛：由尿外渗、腹膜炎、血肿引起，主要是下腹部剧痛。（4）尿瘘：贯穿伤、产伤可有伤口、直肠或阴道尿瘘。3．诊断（1）病史和体检：患者下腹或骨盆受暴力损伤病史，伤后出现排尿困难、腹痛、耻骨上压痛或腹膜刺激征，直肠指检前壁有饱满感；要考虑膀胱损伤的可能。（2）导尿及测漏试验：导尿管插入顺利，但引流不出尿液或仅少量血性液体流出，再用注射器从导尿管注入200ml无菌生理盐水后回抽，抽出的液量明显少于或大于200ml，可诊断膀胱破裂。（3）X线检查：摄平片可了解骨盆骨折情况；由导尿管向膀胱内注入碘剂或空气进行造影可明确破裂的部位和大小。4．治疗（1）紧急处理：合并有休克者应积极抗休克治疗，补液止痛等；并妥善处理骨盆骨折。（2）非手术疗法：膀胱损伤较轻者可留置导尿管引流尿液，并保持引流通畅，积极给予有效抗生素预防感染，操作时注意无菌及观察病情。（3）手术疗法：膀胱破裂伴有出血或尿外渗，病情严重者，须尽早施行手术，彻底止血和清除外渗尿液及积血，缝合破损腹膜，修补膀胱破裂口，作耻骨上膀胱造瘘，并引流膀胱周围间隙。单纯盆腔血肿，尽量避免切开，以免发生大出血及感染。三、尿道损伤1．原因与分类因男性尿道肠而且表浅，尿道损伤（urethralinjury）多发生于男性。男性尿道以三角韧带为界分为前、后两段，前尿道包括悬垂部和球部，后尿道分为膜部和前列腺部，损伤多发生在球部和膜部尿道。女性尿道损伤可发生于产妇分娩时，但较少见。阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道按损伤部位可分为前尿道损伤和后尿道损伤；按损伤的程度又可分为①尿道挫伤：尿道黏膜或部分尿道海绵体损伤，症状轻微，仅有水肿和出血，无排尿障碍，愈合后很少发生尿道狭窄；②尿道撕裂伤：除有尿道挫伤的表现外，还有尿道周围血肿、尿外渗和排尿困难，愈合后可引起尿道狭窄；③尿道完全断裂：疼痛剧烈，尿道血肿较大，尿外渗明显，阻塞尿道而不能排尿，不能插入导尿管，引起急性尿潴留。尿道损伤的程度2．临床表现尿道损伤的症状和体征，取决于尿道损伤的程度和部位，若合并骨盆骨折和内脏损伤，可有失血性休克等严重症状。（1）前尿道损伤的临床表现：有①疼痛：受伤部位剧痛，向尿道口放射；②尿道外口滴血；③排尿困难或急性尿潴留：由于剧烈疼痛、尿道括约肌痉挛、尿道水肿、血肿压迫或断端错位所致；④尿外渗：球部尿道损伤时，尿液可渗入会阴浅筋膜和腹壁浅筋膜，外渗处组织被尿液浸润后可继发感染，引起坏死，病情迅速恶化；⑤阴茎、阴囊肿胀淤血：因暴力打击和尿外渗所致，以会阴和阴囊尤为明显。（2）后尿道损伤的临床表现：有①休克：常合并有骨盆骨折，可出现创伤性、失血性休克；②疼痛：下腹部疼痛、腹肌紧张；③排尿困难及尿潴留：机理同前尿道损伤；④尿外渗：膜部尿道损伤后，尿液可渗入膀胱周围组织间（图14-4），继发感染；⑤后尿道损伤因尿道括约肌的作用，血液有时流入膀胱而尿道口无流血，或仅出现少量血尿。前尿道损伤尿外渗后尿道损伤尿外渗3．治疗（1）急症处理：如并有休克出现，应积极抗休克治疗。止痛和补液。如骨盆骨折者，不要随意搬运病人，以免加重损伤。（2）尿道挫伤和轻度裂伤：①能自行排尿者不需特殊治疗，嘱咐其多饮水，以增加尿量，减少刺激，使用抗生素预防感染；②对不能自行排尿但能插入导尿管者，留置导尿管约1～2周，至3～4周时行尿道扩张术。（3）尿道撕裂伤：对伤后不能插入导尿管者，应作膀胱造瘘术，尿道损伤处多可自行愈合。2～3周后作排尿期尿道造影，如无尿外渗排尿通畅，可拔除膀胱造瘘管；如排尿不畅则要定期作尿道扩张术。（4）尿道断裂：应立即施行手术治疗。①前尿道断裂：闭合性损伤在72h内者，应立即施行尿道修补术或断端吻合术，同时留置导尿管2～3周或作耻骨上膀胱造瘘；若