体格检查之一般检查讲义

体格检查之一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结重点难点熟悉了解掌握一般检查的内容及其表现、检查方法和临床意义。一般检查的顺序及异常体征的鉴别。一般检查中异常体征发生机制。全身状态检查第一节年龄（age），机体会随着年龄增长出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾病的发生及预后有密切的关系，如佝偻病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童；结核病、风湿热多发生于少年与青年；动脉硬化性疾病、某些癌肿多发生于老年。•诊断学（第9版）二、年龄•诊断学（第9版）三、生命体征（一）体温生理情况下，体温会有一定的波动。清晨体温略低，下午略高，24小时内波动幅度一般不超过1℃；运动或进食后体温略高；老年人体温略低；月经期前或妊娠期妇女体温略高。体温高于正常称为发热。体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退、低血糖昏迷等情况。•诊断学（第9版）三、生命体征（一）体温1.体温测量及正常范围国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的常规方法有腋测法、口测法和肛测法，近年来还出现了耳测法和额测法。所用体温计有水银体温计、电子体温计和红外线体温计。（1）腋测法：正常值为36～37℃（2）口测法：正常值为36.3～37.2℃（3）肛测法：正常值为36.5～37.7℃•诊断学（第9版）三、生命体征（一）体温2.体温的记录方法3.体温测量误差的常见原因（1）测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温。（2）采用腋测法时，由于病人明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。•诊断学（第9版）三、生命体征（二）呼吸观察记录病人呼吸的节律性及每分钟次数（三）脉搏观察记录病人脉搏的节律性及每分钟次数（四）血压观察动脉血压的高低•诊断学（第9版）四、发育与体型（二）体型体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种。1.无力型亦称瘦长型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。2.正力型亦称匀称型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90°左右，见于多数正常成人。3.超力型亦称矮胖型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90°。病态异常体型常见的有：①矮小型：见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟等；②高大型：见于巨人症、肢端肥大症等。•诊断学（第9版）五、营养状态营养状态（stateofnutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。尽管营养状态与多种因素有关，但对营养状态异常通常采用肥胖和消瘦进行描述。临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骼骨嶙峋突出中等：介于两者之间•诊断学（第9版）五、营养状态临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。营养不良：由于摄食不足或（和）消耗增多引起。引起营养不良的常见原因有以下几个方面。摄食障碍消化吸收障碍消耗增多营养过度：体内脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，超过标准体重的20%为肥胖，根据体重指数（BMI）判定，世界卫生组织标准，BMI≥30kg/㎡为肥胖，我国标准，BMI≥28kg/㎡为肥胖。按其病因可将肥胖分为原发性和继发性两种。•诊断学（第9版）六、意识状态意识（consciousness）是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确、表达能力良好。意识障碍是指凡能影响大脑功能活动的疾病所引起的不等程度的意识改变。病人可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。判断病人意识状态多采用问诊，通过交谈了解病人的思维、反应、情感、计算及定向力（即对时间、人物、地点的分析能力）等方面的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定病人意识障碍的程度。•诊断学（第9版）七、语调与语态语调（tone）指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变。语态（voice）指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清。•诊断学（第9版）八、面容与表情面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态。表情（expression）是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。•诊断学（第9版）八、面容与表情通过视诊即可确定病人的面容和表情，临床上常见的典型面容改变有以下几种。急性病容慢性病容贫血面容肝病面容肾病面容甲状腺功能亢进面容黏液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容伤寒面容苦笑面容满月面容面具面容•诊断学（第9版）甲状腺功能亢进面容•二尖瓣面容•诊断学（第9版）肢端肥大面容满月面容•诊断学（第9版）九、体位体位（position）是指病人身体所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定的意义，常见的体位有以下三种。自主体位：身体活动自如，不受限制，见于正常人、轻症和疾病早期病人被动体位：不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰竭或意识丧失者强迫体位：病人为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位，临床上常见的强迫体位有强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。•诊断学（第9版）十、姿势姿势（posture）是指举止的状态，健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。正常的姿势主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影响，如疲劳和情绪低沉时可出现肩垂、弯背、拖拉蹒跚的步态。•诊断学（第9版）十一、步态步态（gait）指走动时所表现的姿态，健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表现，常见的典型异常步态有以下几种。蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态间歇性跛行皮肤第二节皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应，皮肤病变的检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。•诊断学（第9版）皮肤的颜色（skincolor）与种族遗传有关。苍白：常见于雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等发红：生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况下见于发热性疾病，如肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等发绀：皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端黄染：皮肤黏膜发黄为黄染，见于黄疸、胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药物色素沉着：由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深色素脱失：当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失，常见的有白癜、白斑及白化病•诊断学（第9版）一、颜色皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常。•诊断学（第9版）二、湿度三、弹性皮肤湿度（moisture）与皮肤的排泌功能有关。皮疹（skineruption）多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。常见皮疹类型：斑疹：见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等玫瑰疹：伤寒和副伤寒的特征性皮疹丘疹：见于药物疹、麻疹及湿疹等斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹、猩红热和药物疹等荨麻疹：见于各种过敏反应疱疹：直径小于1cm者为小水疱，可见于单纯疱疹、水痘等。直径大于1cm为大水疱。腔内含脓者为脓疱，可以原发也可以由水疱感染而来，可见于糖尿病足和烫伤病人•诊断学（第9版）四、皮疹皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。•诊断学（第9版）五、脱屑皮下出血（subcutaneoushemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分为瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。•诊断学（第9版）六、皮下出血蜘蛛痣（spiderangioma）：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌（liverpalms）：是指慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色。•诊断学（第9版）七、蜘蛛痣与肝掌•诊断学（第9版）•肝掌蜘蛛痣水肿（edema）是指皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。根据水肿的轻重分：轻、中、重度轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。•诊断学（第9版）八、水肿皮下结节（subcutaneousnodules）较大的通过视诊即可发现。风湿结节：位于关节、骨隆突附近，圆形质硬无压痛的皮下结节，大小不等囊蚴结节：位于躯干、四肢皮下出现黄豆或略大的结节，为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮肤无粘连，可推动，质地硬韧，数目多少不一痛风结节：也称痛风石，是血液尿酸浓度增高，尿酸盐结晶在皮下结缔组织沉积所致结节性红斑：多见于青壮年女性，好发于小腿伸侧，常为对称性，大小不一（直径1～5cm）、数目不等的疼痛性结节•诊断学（第9版）九、皮下结节其他脂膜炎结节：见于脂膜炎动脉炎结节：见于结节性多发动脉炎Osler小结：见于感染性心内膜炎•诊断学（第9版）九、皮下结节瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。•诊断学（第9版）十、瘢痕毛发（hair）颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。病理性毛发脱落常见于：头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生等可呈不规则脱发，以顶部为著神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生发热性疾病：如伤寒等内分泌疾病：甲状腺功能减退症、垂体功能减退症及性腺功能减退症等理化因素：过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺、顺铂等•诊断学（第9版）十一、毛发淋巴结第三节淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.2～0.5㎝之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。•诊断学（第9版）•诊断学（第9版）一、表浅淋巴结（一）头颈部耳前淋巴结耳后淋巴结枕淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颈前淋巴结颈后淋巴结锁骨上淋巴结颈部淋巴结群•诊断学（第9版）一、表浅淋巴结（二）上肢1.腋窝淋巴结是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群外侧淋巴结群胸肌淋巴结群肩胛下淋巴结群中央淋巴结群腋尖淋巴结群2.滑车上淋巴结上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。•诊断学（第9版）一、表浅淋巴结（三）下肢1.腹股沟淋巴结腹股沟韧带下方股三角内上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，又称为腹股沟韧带横组或水平组下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组2.腘窝淋巴结位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。•诊断学（第9版）•腹股沟淋巴结腋