自发性蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血桃江县人民医院神经外科戴桂良对SAH应高度重视提高认识和警觉性自发性SAH并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。早期诊断快速转院尽早采取合适治疗定义蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage，SAH）指各种病因引起脑血管破裂，血液流入蛛网膜下腔而引起的。分为创伤性SAH和自发性SAH，前者由颅脑损伤所致；后者则系多种原因引起，占急性脑血管意外的15%。临床综合征自发性蛛网膜下腔出血病因10%为中脑周围性出血，其余5%为颅内动静脉畸形（AVM）、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、肿瘤卒中等。血液病、动脉炎、脑炎及脑膜炎等内科疾病为罕见原因。85%为颅内动脉瘤所致，1~5%的人群患有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年出血率为1~5%国内动脉瘤破裂6/10万人/每年颅内动脉瘤及其出血发生率自发性蛛网膜下腔出血临床表现1）突发剧烈头痛，多伴呕吐2）意识障碍、抽搐、偏瘫3）脑膜刺激征阳性4）一侧动眼神经麻痹5）玻璃体膜下片状出血、偏盲非典型临床表现无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。老年人SAH特点头痛少＜50%意识障碍＞70%颈抵抗多见儿童的特点：头痛少，若出现应特别重视常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄警兆症状Wariningsign40%有警兆症状(发病前数小时、数天或数周)头痛约见于3/4病人突然发生的不典型头痛此种头痛此前未曾经历头痛轻重不等目前常用的分级方法级别Hount和Hess（1968）（1974）世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍Ⅰ无症状或头痛，颈阻明显15无Ⅱ脑N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度头痛、颈阻13-14无Ⅲ嗜睡或错乱轻度神经功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无Ⅴ深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。预后评价的临床意义提高预后预测的精确性,不仅仅有利于临床医生向患者及其家属讲明病情及愈后,更重要的是有利于提高医生对病情变化的预见性,通过分析预后相关因素来进一步完善治疗方法,加强对不利因素的控制,改善患者的预后。致死性动脉瘤破裂出血A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝B:有脑室内出血，尤其是第四脑室出血，但无脑疝形成C:兼有A组和B组的特点D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝和脑室出血动脉瘤破裂出血的表现形式单纯SAH，占85％脑内血肿或破入脑室，占15％自发性蛛网膜下腔出血诊断1）头颅CT2）腰椎穿刺3）CTA、MRA4）DSACTAMRA3D-DSA2D-DSA颅内动脉瘤性SAH仅次于脑血栓和高血压脑出血，居脑血管意外第三位。康复不治死亡死亡或致残1/3出血后未及时正规治疗死亡住院病人中有1/2死亡或遗留神经功能缺失颅内动脉瘤性SAH病因：尚不明确！动脉壁先天缺陷学说动脉壁后天退变学说病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失分类：按位置：颈内动脉系统（约占90%）、椎基底动脉系统按大小：小型ø＜0.5cm、一般型ø0.6～1.5cm、大型ø1.6～2.5cm、巨大型ø＞2.5cm颅内动脉瘤性SAH好发于动脉分叉处：80%～90%位于脑底动脉环前部，特别是颈内A与后交通A、大脑前A与前交通A分叉处最常见颅内动脉瘤性SAH临床表现：脑血管痉挛：导致脑梗死再次出血：再出血的死亡率为40～75%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰Hunt-Hess分级：Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直Ⅱ级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其它神经症状Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态颅内动脉瘤性SAH诊断：确定有无蛛网膜下腔出血●头颅CT为首选，发病当天阳性率近于100%。●目前已不主张用腰穿来诊断SAH，以免诱发脑疝或动脉瘤再出血，但CT检查阴性时，则有必要小心进行腰穿检查。●MRI不适合用于SAH急性期的诊断，对亚急性和远期（﹥10天）的SAH效果最佳。颅内动脉瘤性SAH病因诊断：明确蛛网膜下腔出血的原因●CTA具有微创、低风险、花费少、易随访的优点●DSA一直被认为是SAH病因诊断的主要手段和金标准，可显示出血来源、血管痉挛，还能了解血液动力学及交通状况。为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？一、病情需要诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。二、循证医学要求三、医疗自身保护的需要如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。颅内动脉瘤性SAH血管造影时机视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要Ⅰ、Ⅱ级随时、尽早进行造影＜3dⅢ～Ⅳ级待病情好转后再造影,有颅内血肿者也尽早，属非手术者可治疗2～3wⅤ级CT排除颅内血肿，可以延迟造影。治疗：对症治疗病因治疗三降血管内栓塞直接手术三抗三禁降血压降颅压降体温抗痉挛抗癫痫抗纤溶卧床休息适当镇静止咳通便腰穿释放血性脑脊液尼莫地平6-氨基己酸卡马西平、丙戊酸钠甘露醇、速尿、白蛋白颅内动脉瘤性SAH●血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤性SAH●手术治疗颅内动脉瘤再次破裂出血►再出血容易转为IV或V级，是SAH致死的主要原因，50%以上死亡►高龄、高血压和高分级患者易发生再出血►尽早确诊和处理动脉瘤方能有效防止再出血动脉瘤再破裂出血发生率首次出血后24h内再出血率约4%,在第3周可能会出现第2个再破裂高峰。出血后3周内累计再出血发生率为21%。出血后4周～6个月,再出血的危险性从开始时每天1%～2%逐渐降至恒定的每年约3%。小结SAH自发性SAH颅内动脉瘤性SAH临床表现：头痛、意识障碍、颈阻、动眼神经麻痹脑血管痉挛、再出血；Hunt-Hess分级诊断：头颅CT、CTA、DSA治疗：三禁、三抗、三降、手术