导管堵塞

肿瘤治疗血管通道安全指南第四章第六节解读导管阻塞湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院李旭英一•背景资料二•相关因素三•专家共识四•案例分析背景资料导管阻塞的定义是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限。新鲜血栓血液阻塞导管药物沉淀阻塞导管背景资料导管阻塞发生的概率文献循证2000年关于,PICC的系统综述，PICC堵管是常见并发症，发生率达是2.2-33.6%147例使用外周静脉留置针患者，堵管发生率达是16.33%堵管是输液港长期留置过程中最常见的非感染性并发症，发生率为1.9％～8％------Kurul,S.P.Saip,andT.Aydin,Totallyimplantablevenousaccessports:localproblemsandextravasationinjury［Ｊ］.LancetOncology,2002,3(11):684-692导管阻塞是导管非计划性拔管的主要原因之一背景资料导管阻塞的类型（按阻塞程度）文献循证不完全堵塞完全堵塞输液速度减慢但是仍可入液不能输液不能抽回血Part021血栓性阻塞非血栓性阻塞2各种原因引起的血液返流而致血栓形成（咳嗽等胸腔压力增大，冲封管手法不正确导致血液反流等）包括括药物相互作用形成的沉淀、异物颗粒等导管阻塞的原因背景资料文献循证导管123456导管尖端位置及穿刺部位导管型号与材质导管的固定药物的性质冲、封管血液反流阻塞相关因素相关因素导管尖端位置与导管阻塞中心静脉导管尖端最恰当的位置应为上腔静脉的中下1/3处，接近上腔静脉与右心房的接合处。----NationalAssociationVascularAccessNetwork，NAVAN•导管尖端位于上腔静脉的中下1/3处的优势–上腔静脉与右心房交接处管腔大，血流量大而快；–导管与血管呈平行状态，顺血流在血管内自由漂浮，导管阻塞风险低谌永毅，李旭英.《血管通道护理技术》[M].人民卫生出版社,2015:46～52文献循证相关因素穿刺部位与导管阻塞外周静脉留置针选择下肢静脉和患侧肢体静脉容易发生导管堵塞建议选择走向直、粗大、血管充盈、弹性好远离关节和静脉瓣的血管•下肢及患侧肢体静脉对导管阻塞的影响-下肢静脉瓣比上肢丰富，易因导管摩擦损伤而形成血栓静脉炎导致堵塞-患侧肢体留置静脉导管，易因血液循环不畅而导管堵塞率增加穿刺部位与导管阻塞相关因素2013年一篇关于儿童PICC并发症的队列研究，分析了2574例PICC的并发症及其原因，显示导管尖端位于上腔静脉下端和右心房处、肘上置管的导管堵管及重新置管几率较低PICC肘上置管与肘下置管文献循证相关因素导管型号与导管阻塞6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。----静脉治疗护理技术操作规范.2013年11月中国卫计委发布×√减少导管在静脉内的占位效应，保证静脉血有效回流相关因素导管型号与导管阻塞外周静脉留置针的选择•在满足治疗方案的前提下，外周静脉留置针尽量选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管王建荣，输液治疗护理实践指南与实施细则[M].人民军医出版社.2009：18相关因素导管型号与导管阻塞PICC导管型号的选择规格重力（1.4psi）泵压（8psi）3Fr150-275ml/h450-750ml/h4Fr300-500ml/h850-1000+ml/h5Fr600-1000ml/h1000+ml/h5Fr（双腔）200-350ml/h600-950ml/h(腔)耐高压PICC导管最高流速可以达到5毫升/秒相关因素导管结构与导管阻塞末端开口导管的堵塞发生率较三向瓣膜高三向瓣膜导管由一名肿瘤外科Groshong医生发明，这种导管由于具有三向瓣膜装置能有效防止血液返流，减少导管堵塞。为了纪念他的伟大发明，将这种导管命名为GROSHONG导管。相关因素导管材质与导管阻塞聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯材料导管比硅胶、聚亚氨酯导管发生血栓的危险性高---美国CDC声明血栓是导管阻塞的重要诱发因素之一导管受压管腔变窄导管扭曲打折输液不畅1导管移位影响输液速度23CONTENTS导管固定不当的影响相关因素导管的固定与导管阻塞相关因素导管的固定与导管阻塞相关因素导管的固定与导管阻塞•输液港港座移位是原因之一，港座移位可能导致相连的导管发生扭曲打折，引起机械性堵塞（患者体型改变导致港座移位）•蝶翼针插到港体侧壁上或是蝶翼针插入过深或过浅，导致抽回血困难或输液不畅•血栓性堵管输液港堵塞的原因01020304高浓度液体粘性液体血液成分(全血、白蛋白或血浆)配伍禁忌药物药物的性质与导管阻塞相关因素常见引起导管阻塞的药需要20ml以上液体冲管，直至把导管内的药物或血液冲洗干净为止应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案冲封管与导管阻塞不正确使用A-C-L的后果相关因素A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估Duringcatheterinsertion置入导管中Duringdwelltime导管留置期间C-Clear脉冲冲管L–Lock正压封管A-C-L导管维护程序直推产生直流脉冲产生涡流----2011版INS《输液治疗护理实践标准》相关因素评估导管状况及功能(A)导管穿刺期间留置针判断导管是否在血管内PICC帮助判断导管尖端位置导管向外反折到锁骨下导管在锁骨下打折导管留置期间评估（A）PICC/CVC：穿刺点穿刺周围皮肤导管外露长度导管内是否有回血贴膜完整性C---冲管的目的美国INS指南维持导管通畅减少因血液、糖和其他有利于微生物生长的物质避免药物间反应避免药物沉积造成堵管C----何时冲管导管置入后立即冲管用药前、后输注血液或血制品以及输注TPN两种药物之间有配伍禁忌输注速度减慢抽血前后治疗间歇期冲管液冲管液等渗生理盐水（2ml，5ml，10ml，20ml）5%GS（不宜用生理盐水冲管的药物）建议使用一次性冲管装置冲管液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍护士应具备有关药物/或液体不相容性的知识（新药物参照说明书）输液前冲管——不能用液体滴注代替冲管使用两种不相容的液体时，不能用滴注代替冲管输液后冲管——不能用正压接头代替冲管使用PICC导管抽血或输注血液等粘稠液体后要用20ml以上生理盐水冲管正压接头或肝素帽内残留有血液时立即更换（尤其是机械阀接头）病人咳嗽等胸腔压力改变导致PICC导管内回血时，要立即冲管临床常见误区使用无针正压接头可以代替冲管输血后用静脉滴注代替冲管反折导管判断有回血后未及时冲管使用两种不相容的药物时未冲管封管液留置针0.9%生理盐水/5mlPICC0.9%生理盐水/10ml-20ml稀释肝素溶液每毫升含肝素0-10单位，用量2-3mlPORT稀释肝素溶液每毫升含肝素100单位，用量2-3ml冲封管的方法SASHprocedureS=Saline盐水(A/C)A=Administermedication给药S=Saline盐水(L)H=Heparin肝素(L)SASprocedureS=Saline盐水(A/C)A=Administermedication给药S=Saline盐水(L)L---封管方法方法脉冲正压封管推封管液至剩余0.5ml边推边拔穿刺侧手臂负重01020304穿刺侧肢体过度受压或弯曲肢体穿刺部位下垂重力增加打喷嚏、咳嗽、大便用力致胸腔压力增高血液返流的常见原因血液返流与导管阻塞相关因素避免负重、压迫穿刺侧01020304加强巡视及时更换液体导管腔内回血及时冲管使用输液泵、注射泵，保证液体持续输注血液返流与导管阻塞相关因素血液返流的常见预防措施管内血栓形成是导管阻塞的主因之一专家共识确保导管尖端的位置正确。根据导管的类型和患者的舒适度正确固定导管。药物联合输注时注意药物配伍禁忌。输注不同药物之间使用生理盐水或5%GS液冲管。正确应用A-C-L导管维护程序，采用脉冲式冲管和正压封管。三向瓣膜式导管选择生理盐水封管，前端开口式导管选择肝素盐水封管。血小板减少症、血友病及对肝素过敏者，避免选择肝素盐水封管。指导患者取恰当体位，避免打喷嚏、咳嗽、排便用力等增加胸腔压力的活动，告知患者若发现管内有回血及时到医院处理。案例分析患者，男，60岁，结肠癌术后行化疗，遵医嘱经右贵要静脉置入4FrPICC，置管顺利，经X线确定导管尖端位置正确化疗两周后，再次入院，导管维护时不能从导管内输入液体，也不能从导管内抽到回血患者既往病史：有慢性支气管炎史，频繁咳嗽。化疗后一周呕吐，进食减少患者既往维护情况：在当地医院进行维护一次，冲封管方法患者不明确病历资料案例分析诊断依据完全性导管阻塞既不能从导管内输入液体也不能从导管内抽到回血案例分析原因分析患者为老年男性，肿瘤患者，血液呈高凝状态；化疗后患者进食减少，可引起血液浓缩粘度增加；患者既往有慢性支气管炎史，剧烈咳嗽及化疗后呕吐使上腔静脉压力过高导致血液返流至管腔并凝固引起导管堵塞。外院维护，有可能冲封管手法不正确案例分析首先检查有无机械性因素，导管是否脱出、扭曲、打折确定导管尖端位置如果只是出现输液不畅，则说明导管未完全堵塞，可先用注射器轻轻回抽，尽可能将凝块从管中抽出，及时脉冲冲管，注意不可用暴力、导丝或者冲管来清除凝块若回抽不成功可进行导管再通导管堵塞处理案例分析案例分析血栓堵塞采用肝素钠或尿激酶管内溶栓方法5000U/ml尿激酶，回抽注射器活塞，利用导管内负压使尿激酶进入导管，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环处理措施案例分析案例提示患者属于血液呈高凝状态患者，须加强观察，指导患者加强营养，适当补液。积极治疗慢性支气管炎，避免剧烈咳嗽引起腹内压增高而致血液返流；尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动。严格遵守导管维护的正确程序，包括维护频率、冲管液、冲封管手法等。建议肝素液封管加强对患者出院宣教，指导患者对血管通道情况的自我观察，发现异常及时就诊。