历次重大医院感染事件回顾

2020/2/2322020/2/233•原因：手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为1%—2%，深圳妇儿医院为0.137%2020/2/234•深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万2020/2/235•医院非法采血致13人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，2003年）•2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接因输血感染。2020/2/236•——“宿州眼球事件”•2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。2020/2/237•丁香园（）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……2020/2/238丁香园网友说医院感染管理应该怎么管？管理工作再不重视，这样的事还会出现！•无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；•手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；•连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；•操作过程中污染；•使用的医疗器材被污染。2020/2/239手术器械锈迹斑斑2020/2/2310手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损2020/2/2311手术床下的地漏2020/2/23122008西安交大新生儿医院感染事件•2008年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致！2020/2/23132009年血透感染事件频发•山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，2所医院共20名患者血液透析感染丙肝•2009年安徽省霍山县血透感染事件，在霍山县医院治疗的57名血透病人，19例病人被诊断为医院感染。2020/2/23142010年1月安徽安庆、寿县江苏无锡、徐州、云南大理州……又发生的多人感染丙肝病毒血透感染丙肝，可能是一个新时期的开始！2020/2/2315医院感染管理与每一位职工都密切相关一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引起极其不良的后果。提出“人人认识，人人参与”的医院感染管理理念2020/2/2316•医院感染——是医疗质量的重要内涵、是依法执业、保证医疗安全的重要内容。2020/2/2317卫生部副部长蒋作君——“医院文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了“人体修理厂”。医院文化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。”2020/2/2318道德与修养医院文化文化医院感染文化2020/2/2319医院感染管理的内涵——从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与修养2020/2/2320医务人员道德修养的引导是医院感染文化建设的核心是防范各种医疗事故、缺陷的前提医德规范是医院感染精神文化的具体体现2020/2/2321如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配置等,不存在技术难度,只要具有责任心就可以保证质量,这种重视就是对病人的重视,就是对自我医德的检验.2020/2/2322如操作前的洗手，独立操作时违反无菌操作后立即纠正，手术中的无菌操作等等,都是看似无形的医德在工作中的有形体现.2020/2/2323二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。2020/2/2324医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各种化学治疗，使其抵抗力降低，此时，病原体有机会进入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。消毒隔离与病人康复的关系2020/2/23252009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。2020/2/2326调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题!主要原因：1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。2020/2/2327要切断微生物传播途径，控制院内感染，就必须严格执行消毒隔离制度，严把检查诊断，手术治疗、护理操作中的消毒隔离质量关。消毒隔离工作质量的好坏将给病人治疗康复乃至于病人的生命起着举足轻重的作用。2020/2/2328因为，从病人就医，入院至出院，在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医务人员每天在治疗操作中，不但双手与病人有着频繁、广泛、直接的接触，而且，还要使用一些侵入性器械，如果，医务人员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触-污染-携带-传播的过程，将给病人生命带来极大的威胁。2020/2/2329职业道德是提高消毒隔离质量的保障2020/2/2330做为一名医务工作者，首先要明确自已的职责，清楚自已服务的对象是一个具有生命活力的人，这就要求我们不但要严格执行消毒隔离制度，而且，还要用道德规范来约束自已。因为，消毒隔离工作内容多，操作具体，科学性，技术性强，在很多工作中当时难以有量的确切规定和检查可测指标。2020/2/2331如皮肤消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可见的，没有量和质的限制，做与不做没有多大区别。这时，靠的就是医务人员高度的职业道德责任感和自觉性。2020/2/2332若一个缺乏道德责任感的人，在工作中认为，少洗一次手，迟换一天消毒液，缩短空气消毒时间等没有什么关系，岂不知这里面已埋下了感染的隐患，轻者给病人产生不良的心理刺激，重者导致病人躯体受损，甚至危及生命。2020/2/23332009-03天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感染目前已导致5名新生儿死亡。2020/2/2334发生原因：1、新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。2、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。3、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。2020/2/23354、医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。5、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。2020/2/2336消毒隔离中的道德要求所谓道德行为，或伦理行为，就是人们在一定道德意识支配下，表现为有利或有害于社会和他人的行为。2020/2/2337在消毒隔离中，很多工作需要医务人员从道德观念的角度去认识，从职业的社会义务去理解，才能悟出其道理，使之以良心来约束规范自已的行为。2020/2/2338河北保定公布76名患者“肌注感染”事件今年3月1日，保定市新市区卫生局在日常监督检查过程中，发现该辖区孙玉兰内科诊所发生“注射感染”事件，遂责令该诊所停业整顿，并对感染事件展开深入调查。2020/2/2339经查，所有患者发病前均在该诊所就诊并进行“利巴韦林、先锋V、安痛定”混合肌注治疗，20-45天后注射部位出现硬结、肿块，部分患者出现化脓，经多家医院细菌培养无阳性反应，应用抗菌药物无效，切开引流或自行破溃后愈合缓慢。2020/2/2340因此，职业道德与素养对医务人员更为重要。因为，医生、护士单独上班的机会多，而且有些工作有时是在病人失去知觉或是在没有社会人群监督的情况下进行的。2020/2/2341如不按消毒要求、灭菌规程去做，可能病人及家属一辈了也不会知道，这就需要医务人员具有良好的慎独修养，以道德良心来规范自已的行为，良心对选择护理道德行为，医疗道德行为具有特殊作用，它能支配人们在行为前正确选择行为方式，在行为中能自觉自我监督，在行为后能正确自我评价。2020/2/2342如果我们处于成本考虑,把一次性使用的物品重复应用;消毒时间需要30分,我们缩短为15分;需要达到灭菌的我们只达到消毒,甚至不采取任何消毒措施等等都是对病人的伤害。2020/2/2343常言道：最隐蔽的东西，最能看出人的道德品质，最微小的东西，最能显示人的灵魂。因此，越是微小的，隐蔽的地方，越应该按道德准则办事，日久天长的陶冶，就会形成良好的道德习惯。2020/2/2344•良好的职业道德与修养——是白衣天使、白衣战士特有的职业气质！2020/2/2345一个合格的医务工作者，必须会高度重视慎独修养，在消毒隔离工作中不做有损病人健康的事，不做违背自已良心的事，在道德意识行为上始终具有高度自觉性，一贯性。2020/2/2346优秀的医院感染文化体现为南丁格尔风范和白求恩精神体现为良好的医德医风体现为“救死扶伤”的革命人道主义2020/2/2347因此需要通过医院感染文化建设和宣传、教育，营造良好的感控文化氛围，让更多的医务人员了解、理解医院感染预防控制工作内容2020/2/2348把控制医院感染融入到每一个人的日常工作中所有部门所有流程所有器械所有物品所有人员所有操作2020/2/2349卫生部自2001-2009颁布下发医院感染管理现行相关法律、法规、办法、标准、规范、文件等2020/2/23502001年规范性文件医院感染诊断标准(试行).2002年法律职业病防治法.部门规章消毒管理办法2020/2/23512003年行政法规突发公共卫生事件应急条例医疗废物管理条例部门规章医疗卫生机构医疗废物管理办法2020/2/23522004年法律中华人民共和国传染病防治法.中华人民共和国传染病防治法实施办法2020/2/23532004年规范性文件抗菌药物临床应用指导原则内镜清洗消毒技术操作规范医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)2020/2/23542005年部门规章医疗机构传染病预检分诊管理办法规范性文件医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范血液透析器复用操作规范2020/2/23552006年行政法规艾滋病防治条例部门规章医院感染管理办法2020/2/23562007年规范性文件群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）2008年规范性文件卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2020/2/23572009年规范性文件卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知医院感染暴发报告及处置管理规范医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准2020/2/23582009年规范性文件医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范医院手术部（室）管理规范（试行）2020/2/23592010年规范性文件《血液净化标准操作规程（2010版）》（1月）《医疗机构血液透析室管理规范》（3月）2020/2/2360可以说所有规范、标准的出台，都是以无数沉重或者说惨痛代价作为奠基的！医院感染暴发2020/2/2361我们所知道的这些医院感染暴发事件只是所有暴发事件的冰山一角！因此说医院感染问题无处不在，轻视感控，代价是巨大的！2020/2/2362诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分2020/2/2363医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标医院感染预防与控制医疗质量与安全的有力保证2020/2/2364