性激素的测定及其临床意义

性激素及其临床应用海军总医院辅助生殖医学中心闫玲女性内分泌激素含氮激素：肽类激素，蛋白质类激素,如促性腺激素释放激素（GnRH），促卵泡生成素(FSH)，促黄体生成素(LH)甾体激素：雌激素，孕激素，雄激素激素的合成与代谢生理功能临床应用甾体激素的合成性甾体激素的转运性甾体激素的转运雄激素主要与性激素结合球蛋白(SHGB)结合孕酮和部分的雌二醇主要与血浆中的白蛋白结合性激素结合球蛋白（SHBG）SHBG是一种肝脏合成的糖蛋白，含有与雄激素和雌激素结合的单一位点。甲状腺功能亢进、妊娠和雌激素治疗都增加SHBG的水平。相反，肾上腺皮质类激素、雄激素、孕酮、生长激素、胰岛素和IGF-Ⅰ降低SHGB水平SHGB与体重呈负相关，当体重明显增加时SHBG浓度降低，引起游离型激素升高性甾体激素的代谢雌二醇雌酮雌三醇孕二醇孕酮孕酮甾体激素的作用机制以弥散方式通过细胞膜进入细胞浆与胞浆内的受体蛋白结合激素-受体复合物与细胞核DNA相互作用合成信使RNA（mRNA）输送mRNA进入核糖体在细胞浆内生成蛋白，并发挥特异性活性生理功能临床应用性激素的分泌与调节雌激素雌二醇：活性最强雌酮：绝经后妇女雌三醇：雌二醇和雌酮的代谢产物，活性最弱雌激素绝经前雌二醇和雌酮，前者来自卵巢，后者来源于卵巢外的雄烯二酮和雌二醇的转化绝经后雌酮雌激素来源与调节雌二醇的临床意义基础E2＞165.2-293.6pmol/L，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降基础E2≥367pmol/L时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也无妊娠可能。雌二醇的临床意义成熟卵泡：E2达1100pmol/L(300pg/ml)时OHSSE2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生OHSSE2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，为发生OHSS的高危因素E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时，近100%发生OHSS雌二醇的临床意义异常妊娠双胎或多胎妊娠以及糖尿病孕妇，雌二醇大都升高妊娠高血压综合征重症患者雌二醇较低，若雌二醇特别低，则提示胎儿宫内死亡的可能性无脑儿雌二醇降低葡萄胎时，雌二醇低落雌二醇的临床意义6周：E2﹥600pg/ml，P＞30ng/ml早孕保胎4周：E2﹥300pg/ml，P＞16ng/ml1）卵巢疾患：卵巢颗粒层细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤、性激素生成瘤等，均表现卵巢功能亢进，雌二醇分泌量增加。2）心脏病：心肌梗塞、心绞痛、冠状动脉狭窄。3）其它：系统性红斑狼疮、肝硬化、男性肥胖症。雌二醇值增高的病理病因雌二醇降低的病理原因1）卵巢疾病：卵巢缺如或发育低下，原发性卵巢衰竭、卵巢囊肿。2）垂体性闭经或不孕。3）其它：甲低或甲亢、柯兴氏综合征、原发性慢性肾上腺皮质机能减退症、恶性肿瘤、较大范围的感染、肾功能不全、脑及垂体的局灶性病变等，均可使血浆雌二醇降低。雌三醇的临床意义胎盘硫酸脂酶缺乏症以及妊娠高血压综合征影响子宫胎盘血液循环者，均可导致雌三醇值下降。监测胎盘功能雌三醇的临床意义雌三醇继续上升，提示妊娠未足月；若几次检测均在同一水平，提示为足月妊娠；如测定值逐渐下降则常为过期妊娠；明显降低，提示胎儿宫内窘迫，临床应严密监测胎动、胎心等指标，并针对实际情况积极采取相应措施；血浆雌三醇含量＜2mg/L，则胎儿宫内死亡的可能性很大。监护高危妊娠雌三醇的临床意义胎儿宫内生长发育迟缓、因孕妇吸烟过多或营养不良而影响胎儿发育者，雌三醇下降；胎儿先天性肾上腺发育不全或因无脑儿等畸形影响肾上腺功能者，雌三醇下降；协助诊断胎儿疾病冠心病、肝硬化等疾病时，雌三醇含量增高。孕激素孕酮：具有活性17-α羟孕酮：中间产物，无生物活性孕激素的临床意义判断排卵：P＞16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。孕激素的临床意义体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化孕激素的临床意义异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。鉴别异位妊娠葡萄胎、轻度妊娠高血压综合征、糖尿病孕妇、多胎、继发性高血压、先天性17-α羟化酶缺乏症、先天性肾上腺增生、卵巢颗粒层膜细胞瘤、卵巢脂肪样瘤。血清孕酮的升高孕酮的降低黄体生成障碍和功能不良，多囊卵巢综合征，无排卵型功能失调子宫出血、先兆流产、胎儿发育迟缓、死胎、严重妊娠高血压综合征、妊娠性胎盘功能不良。17-α羟孕酮对于诊断肾上腺生殖器综合征有重要意义21羟化酶缺陷导致17-α羟孕酮蓄积和孕三醇排出量增加正常情况下，血浆17-α羟孕酮＜100ng/dl。虽然排卵后和正常周期的黄体期，17-α羟孕酮可达到200ng/dl的峰值，但肾上腺生殖器综合征时可高于正常值10-400倍。雄激素睾酮硫酸脱氢表雄酮雄烯二酮脱氢表雄酮睾酮3个来源：卵巢，肾上腺皮质，腺外组织转化血清睾酮水平与月经周无关正常值“0.15-0.55ng/ml当＞0.55ng/ml时，诊断为高雄激素血症PCOS患者一般为轻度升高当睾酮水平＞1.5ng/ml，应考虑分泌雄激素的肿瘤和21-羟化酶缺陷等器质性疾病雄烯二酮来源：卵巢/肾上腺转化为睾酮，才能发挥生物学效应正常值为2.4-10.76nmol/L硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）来源：主要为肾上腺DHEAS升高提示肾上腺皮质分泌雄激素过多正常水平为：2.1-8.8µmol/L当DHEAS＞8.8µmol/L，需要糖皮质激素的治疗性激素结合球蛋白（SHBG）睾酮与SHBG结合，未结合的成为游离睾酮游离睾酮发挥生物学效应高雄激素血症的最佳诊断指标为血清游离睾酮水平通过测定SHBG来间接了解血清游离睾酮的水平。SHBG下降意味着游离睾酮水平升高游离雄激素指数（freeandrogenindex,FAI）：血睾酮水平（ng/ml）/血SHBG水平（nmol/L）促性腺激素种类FSHLHFSH由垂体前叶嗜碱性细胞分泌，正常范围为4~40IU/L，是卵泡发育中必不可少的激素，其分泌受下丘脑GnRH的调节与E2、P和卵巢抑制素等的反馈调节。促性腺激素来源与调节LH的正常范围为5~200IU/L，在促排卵及黄体发育成熟中起重要作用。一般情况下其值在20IU/L以下，只有在促排卵的短时间内（排卵期）可高达200IU/L。临床意义FSH、LH增高:常见于性腺原发性病变，如卵巢功能早衰，性腺发育不全、原发性闭经、原发性性功能减退、曲细精管发育障碍、完全性（真性）性早熟。FSH、LH降低:主要见于垂体或下丘脑性闭经、不完全性（假性）性早熟。闭经如为高FSH伴高LH，则能够可靠肯定为卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。如果血清FSH、LH均为异常低值或FSH在正常下限，LH为异常低值，可诊断为垂体或下丘脑性闭经。基础FSH/LH﹥2-3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。卵巢储备功能不良（DOR）多囊卵巢综合征（PCOS）LH/FSH＞2-3，提示多囊卵巢综合征LH/FSH＞1，抑制卵泡发育催乳素生理情况下，PRL的分泌受下丘脑的控制，呈脉冲式，下丘脑细胞释放的多巴胺抑制垂体分泌过多的催乳素，非妊娠期，催乳素量处于低水平，在卵泡期较低，黄体期较高。妊娠8周后上升，足月时达峰值，产后迅速下降。在一天24小时中的分泌节律大约是夜间的分泌高于白天，上午8-10点最低为基础分泌状态，中午12点开始升高，下午4点、8点均有分泌高峰。催乳素的临床意义PRL过高的原因有：甲状腺机能减退、垂体或下丘脑肿瘤、肾上腺功能减退、胸壁创伤、手术、疱疹、服用某些药物（雌激素、利血平、甲基多巴、安宁、酚噻嗪等）、性交等PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。PRL降低：垂体机能减退、席汉综合征使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。绝经后妇女的PRL下降，低于正常月经周期的妇女的数值。胰岛素研究表明高胰岛素血症和高雄激素血症关系密切多囊卵巢综合症患者接受大量胰岛素后可引起血循环中的雄烯二酮或睾酮升高，胰岛素下降可伴雄激素减少甲状腺素妊娠期TSH：0.3-2.5mIU/L甲状腺功能减退可导致闭经，性欲减退及阴毛脱落甲状腺功能亢进患者血清雌激素增加，卵泡期或黄体期LH较正常人高23倍甲亢时睾酮和雄烯二酮增加，睾酮代谢清除率下降生殖激素测定中需注意的问题目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物年龄、周期、时间段男性综合判定结果性激素测定的常用单位LH、FSH:IU/L或mIU/mlPRL:ng/ml或mIU/ml(IU/L)E2:pg/mlpmol/L(3.67)P:ng/mlnmol/L(3.18)T:ng/dlnmol/L(0.0347)性激素测定的目的辅助诊断月经紊乱、闭经的原因判断体内激素水平是否真正处于绝经期激素替代治疗（HRT）时的体内激素监测性早熟的辅助诊断不孕不育的诊断和治疗其他需要测定激素的情况性激素测定项目的选择卵泡期检测：了解卵巢的“基础状态，检测的内容是全部的六项，不可缺少排卵期检测：卵泡的发育状态。测定FSH、LH、E2、P才有意义黄体期检测：测定E2与P，了解黄体功能谢谢