内科学-肺结核

肺结核PulmonaryTuberculosis定义（Definition）肺结核（PulmonaryTuberculosis）是结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）引起的慢性肺部感染性疾病，占全身各器官结核病总数的80%以上。痰菌涂片阳性的开放性肺结核是结核病传播的主要社会传染源。人体感染结核分枝杆菌以后不一定都发病。只有当机体抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起发病。流行病学（Epidemiology）1.全球疫情全球有三分之一的人，大约20亿人曾受到结核分枝杆菌的感染。世界卫生组织把中国列为结核病高负担、高危险性国家之一。流行病学（Epidemiology）2.我国疫情当前我国结核病疫情特点：①高感染率②高肺结核患病率③高耐药率④死亡人数多：我国每年大约有13万人死于结核病。⑤递降率低：痰涂片阳性肺结核患病率和痰培养阳性肺结核患病率平均年递降率仅为3.2％和3.6％⑥中青年患病多⑦地区患病差异大：西部地区患病率高⑧实施世界卫生组织推行的全程督导短程化学治疗项目的地区患病率低。结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）1.分型结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型。对人类致病的主要是人型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）2.生物学特性多形性典型的结核分枝杆菌是细长稍弯两端圆形的杆菌，但在痰标本中可表现为多种形态。抗酸性把结核分枝杆菌又称为抗酸菌（acid-fastbacilli,AFB）。抗酸菌（AFB）包括：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(MOTT)麻风杆菌抗酸菌几乎成为结核分枝杆菌的代名词。抗酸杆菌（AFB）肺组织切片抗酸染色结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）生物学特性生长缓慢结核分枝杆菌属于需氧菌，生长缓慢，增殖一代为14～20小时。生长成为明显的菌落需要2～8周。抵抗力强菌体结构复杂结核分枝杆菌的菌体成分主要是类脂质、蛋白质和多糖类。结核病在人群中的传播1.传染源主要是继发性肺结核患者，痰菌阳性患者具有传染性，是结核病的传染源。2.传播途径传播途径主要是呼吸道。罕见的传播途径是消化道、皮肤、泌尿生殖道。结核病在人群中的传播3.易感人群①易感性与遗传有关。②幼儿细胞免疫系统不完善。③老年人细胞免疫功能随年龄增大而越来越低下。④妊娠时抑制细胞免疫，孕妇易感性大。⑤严重营养不良，使人体自然免疫力降低。⑥麻疹、糖尿病、尘肺、艾滋病、长期应用免疫抑制剂等降低了人体免疫力，容易感染发病，或引起原来已经稳定的病灶重新活动。结核病在人群中的传播4.影响传染性的因素患者排菌量多少；空间含菌微滴密度；通风情况；与患者接触密切程度和时间长短；个体免疫力状况。5.化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗后肺结核患者痰菌明显减少、致病力明显减弱。结核病的发生与发展原发感染把原发病灶、淋巴管炎和肺门肿大的淋巴结炎称为原发综合征或原发性肺结核。结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要免疫保护机制是细胞免疫。Koch现象：把机体对结核菌再感染与初感染所发生的不同反应现象，称为科赫（Koch）现象。继发性肺结核把原发结核感染时期遗留并潜伏在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的肺结核称为继发性肺结核。结核病的免疫主要是细胞免疫表现在淋巴细胞的致敏细胞吞噬作用的增强非常复杂的免疫过程变态反应TB菌侵入人体后4～8周，身体组织对TB菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。属Ⅳ型（迟发型）变态反应。变态反应与免疫的关系一个有趣的动物试验Koch现象卡介苗（法国卡尔美特▪介兰）科赫（Koch）现象:机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象。初感染和再感染免疫和变态反应的关系TB免疫力趋化物病理学（Pathology）基本病理变化结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。病理过程特点是破坏与修复常同时存在，所以三种病理变化常同时存在，而且可以相互转化。正常肺组织肺结核肺结核病理学1.渗出为主的病变发生在结核性炎症初期阶段或病变恶化时。始初局部中性粒细胞浸润，随后由巨噬细胞和淋巴细胞取代。2.增生为主的病变典型表现是结核结节形成。结核结节是由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞和成纤维细胞组成。3.干酪样坏死肉眼观察呈淡黄色，类似奶酪，所以称为干酪样坏死。病理学病理变化转归①治疗后渗出性病灶完全吸收。②治疗后病灶纤维化或钙化。③形成小硬结病灶。④恶化：病灶液化、形成空洞、沿支气管播散。低倍中倍高倍临床表现1.呼吸系统症状咳嗽咳痰（coughandexpectoration）咯血（hemoptysis）胸痛（chestpain）呼吸困难（dyspnea）临床表现2.全身症状午后发热。乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等。女性出现月经不调。3.体征肺结核缺乏特征性体征。肺结核的诊断诊断方法1.病史和症状体征症状体征：肺结核患者的症状和体征缺乏特征性，所以，对诊断帮助有限。诊断治疗过程：了解诊断过程、服药名称、剂量时间等，对制定方案有重要参考价值。肺结核接触史：了解家庭内接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。肺结核的诊断2.影像学诊断X线胸片是发现病变、诊断肺结核的重要方法。胸部CT检查分辨率高，比胸片显示病变更清楚。肺结核影像特点：多发生在上叶尖后段和下叶背段，密度不均匀、边缘较清楚、变化较慢。肺结核的诊断3.痰结核分枝杆菌检查痰菌检查是确诊肺结核的主要方法，是制定化疗方案和考核疗效的主要依据。痰标本收集：通常初诊患者至少查痰3次。痰涂片检查：简单、快速、可靠，但敏感性不高。培养法：准确可靠，是诊断肺结核的金标准。药物敏感性测定：主要用于耐药病人。其他检测技术：PCR技术、抗原抗体测定等技术虽然取得了进展，但准确性不高。痰涂片抗酸染色阳性肺结核的诊断4.纤维支气管镜检查（纤支镜检查）经纤支镜活检、刷检等检查对支气管结核和肺结核具有重要的诊断价值。肺结核的诊断5.结核菌素试验方法:应用结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)0.1ml(5IU),在左前臂曲侧中上部1/3处皮内注射。结果观察：48～72h观察和记录结果，测定硬结的横径和纵径，得出平均直径＝（横径＋纵径）÷2。阴性：硬结直径≤4mm弱阳性：硬结直径为5～9mm阳性：硬结直径为10～19mm强阳性：硬结直径≥20mm，或虽然≤20mm，但有水疱和淋巴管炎。PPD试验强阳性阳性肺结核的诊断5.结核菌素试验临床意义阳性结果：表示结核分枝杆菌感染但不能诊断为结核病。不能区分是自然感染了结核分枝杆菌还是卡介苗接种的免疫反应。肺结核的诊断5.结核菌素试验临床意义阴性结果：未感染结核分枝杆菌感染了结核分枝杆菌，但在变态反应建立之前的4～8周营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、重症感染、粟粒性结核病、结核性脑膜炎、应用免疫抑制剂等，使机体免疫力低下。肺结核的诊断6、结核斑点试验（γ-干扰素释放试验）特异性抗原ESAT-6；GFP-10；全血细胞孵育；检测分泌γ-干扰素的特异性T淋巴细胞；肺结核的诊断肺结核的诊断程序1.可疑症状患者的筛选咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。2.是否是肺结核3.有无活动性4.是否排菌5.是否耐药6.明确初治、复治。肺结核的诊断肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点1998年中华医学会对结核病的新分类:Ⅰ型:原发型肺结核Ⅱ型:血行播散型肺结核Ⅲ型:继发型肺结核Ⅳ型:结核性胸膜炎Ⅴ型:其他肺外结核原发型肺结核包括：原发综合征胸内淋巴结结核原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核肺门淋巴结结核血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)急性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核继发型肺结核多发生在上叶尖后段和下叶背段。包括：浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎（结核性肺炎）纤维空洞性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核胸片特点：空洞形态多样空洞周围有渗出性病变支气管播散灶空洞性肺结核空洞性肺结核继发型肺结核净化空洞：经有效化疗后，空洞不闭合，但多次查痰阴性，空洞壁有纤维组织或上皮细胞覆盖，称为净化空洞。开放菌阴综合症：空洞壁残留干酪组织，但长期查痰阴性，称为开放菌阴综合征。结核球大多数小于3cm，有钙化，内部可有空洞，周围有卫星灶。结核球结核球干酪样肺炎（结核性肺炎）结核病灶大片干酪坏死、液化，形成空洞，并沿支气管播散,出现高热等全身毒性症状，称为干酪样肺炎（结核性肺炎）。干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎慢性纤维空洞性肺结核病程长，反复恶化进展，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。胸片表现：双侧或单侧出现单发或多发空洞，广泛纤维增生，导致肺门抬高上移，下野肺纹理呈垂柳样，患侧肺容积缩小，纵隔向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。结核性胸膜炎结核性胸膜炎菌阴肺结核三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核称为菌阴肺结核。菌阴肺结核的诊断标准：①典型肺结核临床症状和胸片表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾病。④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性。菌阴肺结核⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦支气管肺泡灌洗液中检出结核分枝杆菌。⑧支气管或肺组织病理证实结核病变。具备⑴～⑹中3项或⑺～⑻中任何1项可确诊。肺结核的诊断痰菌检查记录格式以涂（－），涂（＋），培（－），培（＋）表示。肺结核的诊断治疗状况记录1.初治：有下列情况之一者称为初治：①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗未满1个月的患者肺结核的诊断治疗状况记录2.复治有下列情况之一者称为复治：①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者③不规则化疗超过1月的患者④慢性排菌患者肺结核的诊断肺结核的记录方式型，位，菌，治例如：继发型肺结核双上涂（+）初治鉴别诊断肺炎：主要与继发型肺结核鉴别继发型肺结核大叶性肺炎左下叶肺炎治疗前左下叶肺炎抗炎治疗两周后慢性阻塞性肺疾病支气管扩张支气管扩张结核球与周围型肺癌肺癌结核球急性粟粒性肺结核肺泡癌吸入性肺脓肿空洞性肺结核肺结核的化学治疗（化疗）1.化学治疗的原则早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。肺结核的化学治疗（化疗）2.化学治疗的主要作用①杀菌作用迅速杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性，并减轻组织破坏。②防止耐药菌产生能防止获得性耐药变异菌的出现。③灭菌能彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌。3.化学治疗的生物学机制①药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用。结核病灶中包括4种生长速度不同的结核分枝杆菌群：A群菌（快速繁殖菌）：代谢旺盛、生长繁殖快。存在于巨噬细胞外，致病力强，传染性大，多在早期活动性病灶和干酪液化病灶内。对A群菌的作用强弱依次为：异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇。B群菌（慢繁殖菌）：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。对B群菌的作用强弱依次为：吡嗪酰胺、利福平、异烟肼。化学治疗的生物学机制C群菌（间断繁殖菌）：处于半静止状态，可突然间歇性短暂生长繁殖。对C群菌作用强弱依次为：利福平、异烟肼。D群菌（完全休眠菌）：处于休眠状态、不繁殖，数量很少。抗结核药物对D群菌无作用。化学治疗的生物学机制②耐药性自然变异中断治疗或不规则用药，导致继发耐药。③间歇化学治疗结核分枝杆菌与抗结核药物接触后，能够产生不再繁殖的延缓生长期。这样就产生了间歇治疗方法。化学治疗的生物学机制④顿服.药物杀菌效果取决于血清中药物的高峰浓度（顶峰浓度），高峰浓度越高，杀菌效果越好。所以将药物的一日剂量一次顿服可产生良好的杀菌效果。常用抗结核药物异烟肼（isoniazid,INH,H）利福平（rifampicin,RFP,R）吡嗪酰胺（pyrazinami