异位妊娠的超声诊断

温医附二院超声科异位妊娠的超声诊断林益怡定义及发生部位•当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠（ectopticpregnaney）,习称宫外孕（extrauterinepregnancy）。•异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%，输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部、伞部及间质部。异位妊娠发生部位示意图一、病理•输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：•一输卵管妊娠流产•二输卵管妊娠破裂•三继发性腹腔妊娠二、临床表现•主要为停经、腹痛、阴道出血和盆腔包块。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。•停经时间一般为6～8周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达3～4月发生破裂，一旦破裂出血严重。•输卵管妊娠最常发生在壶腹部。妊娠盲区的定义•超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周介于4～6周，有人称这段时期为“妊娠盲区”。妊娠盲区的处理•处于这段时期超声不能识别和作出妊娠诊断。而血β－hCG定量分析可用来确定真正的孕龄。停经4～6周超声宫内未见孕囊、妊娠试验阳性、血β－hCG750Miu/ml、有腹痛、阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠，尤其是当超声提示有可疑附件肿块存在时。注意•有停经、阴道流血史，妊娠试验阳性者，宫内未见孕囊，宫外未见包块或宫内孕囊不典型，宫外未见包块者，第一次超声检查不能轻易下结论，报告必须注明3～5天复查。三、声像图表现•（一）输卵管妊娠的声像图表现：•1.经腹壁检查法：•（1）子宫轻度增大，宫腔可内显示“假妊娠囊”。“假妊娠囊”呈单环状暗区，囊壁反光弱。•（2）子宫内膜增厚，但未探及滋养动脉血流真假孕囊的超声鉴别孕囊样暗区双环征卵黄囊胚胎超声随访轮廓大小囊壁厚度囊壁回声真孕囊完整与孕龄均匀一致均匀一致一般有有有孕囊与胚胎光滑基本相符2mm其强度类随孕龄生长似膀胱壁(1.5mm/d)假孕囊不规则与孕龄厚薄可有强度强弱无无无不生长或反或缺损不符不等不等见缩小三、声像图表现•（3）附件区可见肿块•（4）盆腔可见液性暗区•2.经阴道检查法：对未破裂型的诊断有重要的意义。输卵管妊娠经阴道超声图像可分为三种类型：•（1）胎囊型多见于孕早期输卵管尚未破裂时，可见到完好的胎囊或胚芽和心管搏动。三、声像图表现•（2）包块型输卵管已破裂，胎囊流出，与血块凝聚于输卵管周围形成血肿。•（3）漂浮型输卵管破裂后，急性大量出血。此型常见于间质部妊娠。•彩色多普勒检测，在异位妊娠肿块内可显示滋养层血流特点，显示率明显优于经腹部超声。胎囊型宫外孕滋养动脉血流包块型宫外孕漂浮型宫外孕右输卵管妊娠（二）子宫颈妊娠的声像图表现•子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。•宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。宫颈妊娠（三）腹腔妊娠的声像图表现•发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下：•1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊•2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动。•3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。腹腔妊娠四、鉴别诊断•宫内妊娠流产•黄体破裂•附件肿块扭转•急性盆腔炎•出血性输卵管炎•急性阑尾炎•子宫角妊娠出血性输卵管炎•因输卵管粘膜血管扩张、淤血、肿胀，细小血管自发性破裂，血液流入腹腔，引起腹痛和腹腔内出血为主要症状的一种急腹症。与宫外孕主要区别如下：•1.感染征象较宫外孕出现得早。•2.患者症状较异位妊娠程度轻，休克者少。•3.多无停经史，尿妊娠试验阴性。•4.作为出血性炎症，多数病人一般情况下可采取抗炎、止血等保守治疗，但出血多、血压下降、有休克症状者，需要行剖腹探查。出血性输卵管炎子宫角妊娠与间质部妊娠鉴别宫角妊娠的声像特点•宫角处见一孕囊样回声•孕囊靠近子宫内膜•孕囊周围似有肌壁，超声下刮吸后逐渐消失宫角妊娠间质部妊娠解剖示意图间质部妊娠的声像特点•孕囊与子宫内膜有一定距离•孕囊顶部肌层消失•孕囊与宫腔间虽有裂隙，但并不通畅，刮吸不能成功间质部妊娠间质部妊娠间质部妊娠预后与处理•若早发现早处理,预后均很好。处理方法可以在腹腔镜下或剖腹手术中切开输卵管，刮除妊娠物或行输卵管切除术。早期未流产未破裂宫外孕•可在超声监护下向孕囊内或胚体内注射MTX，但一般仅限用于血β－hCG偏低，估计胚胎已经死亡的病例。之后，还必须密切作超声及血β－hCG随访，观察有无异位妊娠破裂的迹象。破裂型宫外孕•大量内出血若不及时手术，病人将很快进入休克状态，严重者可以致死，故及时诊断迅速处理非常重要。陈旧型宫外孕•病人如无明显腹痛症状，血β－hCG下降至正常，月经恢复正常，则无需特殊处理，仅需定期随访包块吸收情况。再见