自发性气胸

张兵自发性气胸（spontaneouspneumothorax）主要内容病因与发病机制临床类型护理评估常见护理诊断治疗要点主要护理措施健康指导复习胸膜腔：由胸膜围成的密闭的潜在性腔隙胸内压：指胸膜腔内的压力，正常为负压气胸概念气胸：当胸膜腔完整性和密闭性被破坏，气体进入并蓄积在胸膜腔内时，称为气胸（pneumothorax）自发性气胸医源性气胸外伤性气胸自发性气胸概念自发性气胸：指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿疱自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致气胸（spontaneouspneumothorax）原发性继发性内科急症病因与发病机制继发性自发性气胸继发于肺部基础疾病为多见肺结核、COPD、肺癌等细支气管不完全阻塞形成肺大疱破裂病因与发病机制原发性自发性气胸瘦高体形男青壮年病因与发病机制原发性自发性气胸在X线胸片上甚至在开胸手术直视下，除胸膜下大疱外，在脏层胸膜表面往往见不到明确的病灶胸膜下大疱的产生原因尚不清楚，可能与吸烟、瘦高体形、非特异性炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关病因与发病机制气胸的发生与病变的肺泡内压骤增有关引起正常肺泡破裂所需的压力为7.8～13.7kPa，而有病变的肺泡和肺大疱所能承受的压力远远小于正常肺泡，所以容易破裂病因与发病机制气胸的发生与病变的肺泡内压骤增有关剧烈咳嗽，腹压增高呼吸道感染哮喘持续状态机械通气一些体力活动时突然用力，突然改变体位，打哈欠等临床类型自发性气胸根据脏层胸膜破裂口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响闭合性（单纯性）气胸张力性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸临床类型根据脏层胸膜破裂口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响1、闭合性气胸闭(单纯性气胸)膜腔的气升胸膜破裂口较小，随肺萎陷而合，气体不再进入胸膜腔。胸内压力正负取决于进入胸膜腔体量，抽气后压力下降不再复临床类型根据脏层胸膜破裂口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响2、交通性气胸（开放性气胸）胸连与侧动后膜破裂口较大或两层胸膜间有粘或牵拉，使破口持续开放，吸气呼气时气体自由出入胸膜腔；患胸膜腔内压在0cmH2O上下波，抽气后可恢复负压，但数分钟压力又复升至抽气前水平临床类型根据脏层胸膜破裂口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响3、张力性气胸胸（高压性气胸）用内压；呼使气体不达1力下膜破裂口呈单向活瓣或活塞作，吸气时因胸廓扩大、胸膜腔变小而开启，空气进入胸膜腔气时因升高压迫活瓣而关闭，体不能排出，致使胸膜腔内气断积聚，压力持续升高，可高0-20cmH2O，抽气后胸膜腔压降，但又迅速复升交通性气胸张力性气胸临床类型临床类型气体不进不出闭合性气胸气体有进有出气体只进不出紧急抢救预后取决于原发病、气胸的类型、有无并发症等大部分气胸是可治愈的，但复发率高，大约1/3气胸2～3年内可能同侧复发轻微的自发性气胸可自行吸收，较大的气腔完全吸收需要2～4周，采用单纯抽气即能缩短病程张力性气胸,迅速排除空气是挽救生命的措施复发性气胸可严重影响病人的劳动和生活，可考虑外科手术或经胸腔镜治护理评估（一）健康史1.个人史、家族史2.病史患病经过诊治经过目前情况相关病史护理评估（二）临床表现1.症状（1）呼吸困难：其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关（2）胸痛：常在发生气胸当时出现突然尖锐性刺痛和刀割痛；明显纵隔气肿存在时，可出现持续的胸骨后疼痛；疼痛是气胸病人最常见的主诉，而且在轻度气胸时，可能是惟一症状护理评估（二）临床表现2.体征取决于积气量少量气胸时体征不明显大量气胸时，患侧胸部饱满，肋间隙增宽、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。左侧气胸时心音不清，右侧气胸时可有肝上界下移，气管向健侧移位。患侧呼吸音减弱或者消失，左侧气胸或者并发纵膈气肿时可在左心缘处听到与心脏波动一致的气泡破裂声。液气胸时，可闻及胸内振水声护理评估（二）临床表现稳定型气胸：呼吸频率＜24次/分心率60～120次/分血压正常呼吸室内空气是SaO2＞90%，两次呼吸说话间成句否则为不稳定型气胸护理评估（三）实验室及其他检查1.X线检查：最可靠可显示肺萎陷的程度、肺部情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等护理评估（三）实验室及其他检查1.X线检查：典型表现:被压缩肺边缘呈外凸弧形的线状阴影，称之为气胸线，线外透亮度增强，无肺纹理护理评估门区的像状位1.X线检查：大量气胸时，患侧肺被压缩，聚集在肺呈球形阴影。当胸内存在粘连带时，萎缩塌陷肺失去均衡，而向肺门压缩的状态，在X线胸上显示出不规则状压缩或肺压缩边缘呈分叶；患侧膈肌明显下移，气管、心脏向健侧移；合并纵膈气肿时，可见纵膈和皮下积气影。（三）实验室及其他检查护理评估（三）实验室及其他检查1.X线检查：气胸的容量大小可依据后前位的X线胸片上气胸线到侧胸壁的距离近似判断，当距离为1cm和2cm时，气胸容积分别约占单侧胸腔容积的1/4和1/2气胸线到侧胸壁的距离小于2cm为小量气胸大于等于2cm为大量气胸。护理评估（四）心理社会状况1.对疾病的认识2.心理状况3.社会支持系统常见护理诊断1.潜在并发症严重缺氧、循环衰竭。2.低效型呼吸形态与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的限制性通气功能障碍有关。3.焦虑与呼吸困难、胸痛、气胸复发、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术有关。4.疼痛与脏层胸膜破裂、引流管置入有关。治疗要点以促进患侧肺复张、消除病因及减少复发为治疗目的1.保守治疗适用于稳定型小量闭合性气胸严格卧床休息，保持呼吸道通畅，防治肺部感染、积极治疗肺部基础疾病。部分患者有肺气肿，肺功能明显低下，要予以吸氧，经面罩吸入10L/min，20～30min/次，每天2次，避免氧浓度过高，时间过长发生氧中毒。治疗要点1.保守治疗对于有支气管哮喘者，应积极应用平喘药（氨茶碱）和激素等。酌情给予镇静和镇痛药物。严密观察病情变化，尤其在气胸发生后24～48小时内治疗要点2.排气治疗（1）胸腔穿刺排气：适用于少量气胸、呼吸困难症状较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸病人。穿刺部位选择患侧锁骨中线外侧第2肋间隙（局限性气胸除外）。胸腔气体较多时，一次抽气不宜超过1000ml，每天或隔天抽气1次治疗要点2.排气治疗张力性气胸病人病情危急，如在无其他抽气设备的情况下，可立即将无菌针头经患侧肋间胸膜腔，排出气体，达到暂时减压和挽救生命的目的。也可将橡皮指套扎在粗针头的尾部，指套顶端剪一裂缝，从裂缝中排气，待胸腔内压下降至负压时，套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气无法进入胸腔治疗要点2.排气治疗（2）胸腔闭式引流适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较大的不稳定型气胸病人。一方面可观察有无活动性出血，另一方面可有效引流，排除胸腔内的积血积气，促使肺早日复张，改善呼吸和循环。位置通常是锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间，合并血胸者选腋中线第5～7肋间。（局限性气胸和有胸腔积液的病人都需经X线胸片定位,有的需要CT定位）治疗要点3.化学性胸膜固定术适用于气胸反复发生，肺功能欠佳，不宜手术治疗的病人，向胸腔内注入硬化剂（多西环素、无菌滑石粉等），产生无菌性胸膜炎，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭合，预防气胸复发。4.支气管镜下封堵术治疗要点5.手术治疗适用于复发性气胸、长期气胸、张力性气胸引流失败、双侧自发性气胸、血气胸、胸膜增厚致使肺膨胀不全或者影像学有多发性肺大疱的病人，胸腔镜行直视下粘连带烙断术，使破口关闭；或行开胸性破口修补术、肺大疱结扎术、肺叶肺段切除术等。手术治疗成功率高，复发率低。治疗要点6.并发症及处理常见并发症包括纵膈气肿和皮下气肿、血气胸和脓气胸，根据临床情况给予相应的处理。主要护理措施1.卧床休息急性自发性气胸病人需绝对卧床休息，避免用力、咳嗽、屏气等增加胸腔内压力的一些活动。血压平稳则可取半坐卧位，利于呼吸、咳嗽排痰以及胸腔引流。协助病人每2小时翻身1次，翻身时防止胸腔引流管脱落。2.吸氧以病人缺氧程度为标准，选择适当给氧方式和吸入氧流量，确保病人氧饱和度在90%以上。保守治疗的病人予以高浓度氧疗，促进胸膜腔内气体吸收，防止吸氧浓度过高，时间过长引起氧中毒。主要护理措施3.病情观察严密观察病人的呼吸频率、呼吸困难的程度和缺氧情况、治疗前后患侧呼吸音的变化，有无心率加快、血压下降等循环衰竭的征象。大量抽气或放置胸腔引流管后，注意观察有无出现胸闷，并伴有顽固性咳嗽、患侧肺部湿罗音等复张性肺水肿症状4.心理支持当病人呼吸困难严重时应尽量陪伴，给予病情解释并及时回应病人的需求。在做各项检查和操作之前，向病人解释其目的和效果，实施操作的同时用简明的语言进行必要的解释，重视病人的心理状态。主要护理措施5.排气治疗病人的护理配合医生做好胸腔抽气或胸腔闭式引流的术前准备工作，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。（1）术前准备1）病人准备：操作前应认真评估患者，向患者说明穿刺目的、程序和注意事项，消除顾虑，以取得病人的理解和配合。对精神过于紧张的患者，做好心理疏导工作，必要时给予镇静止痛药物。主要护理措施5.排气治疗病人的护理（1）术前准备2）用物准备：无菌手套和无菌手术衣、无菌胸腔闭式引流包、无菌胸腔闭式引流装置和无菌蒸馏水或生理盐水、皮肤消毒液（碘伏）、局部麻醉剂(1%或2%利多卡因)。胸腔闭式引流装置分三种类型：单瓶、双瓶和三瓶。主要护理措施5.排气治疗病人的护理（1）术前准备2）用物准备：一次性的胸腔引流装置瓶体部分由积液腔、水封腔和调压腔三个腔组成。其优势在于有效避免交叉感染，且消毒灭菌彻底主要护理措施5.排气治疗病人的护理（2）保证有效引流1）确保引流装置安全：引流瓶放置低于病人胸部，任何时候其液平面都应该低于引流管胸腔出口平面60cm，防止液体反流入胸腔，引起感染。引流管长度适宜，妥善固定，要便于患者翻身，避免过长扭曲受压。主要护理措施5.排气治疗病人的护理（2）保证有效引流2）观察引流管通畅情况：严密观察引流管内水柱是否随呼吸上下波动以及有无气体从水封瓶液面逸出。也可请病人做深呼吸或咳嗽，如有水柱波动，表明引流通畅。如若波动不明显，未见气泡从液面冒出，病人无胸闷、呼吸困难，可能肺组织已经复张；若症状缓解不明显，并出现呼吸困难加重、大汗、发绀、胸闷、气管向健侧偏移等症状，可能是引流管不通畅或部分滑出胸膜腔，需立即通知医生更换导管以及其他处理。记录引流出液体的量、性状和颜色。主要护理措施5.排气治疗病人的护理（2）保证有效引流3）防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管：根据病情定时挤压引流管，由胸腔端向引流管的方向挤压。4）防止意外：搬动病人前必须用两把止血钳将引流管双重夹紧，以防刚在搬动的过程中引流管滑脱、漏气或者液体反流等情况。如若引流管不慎滑出胸腔，嘱病人呼气，并迅速用凡士林纱布封闭引流口，立即通知医生进行处理。主要护理措施5.排气治疗病人的护理（3）引流装置及伤口的护理严格执行无菌操作，排气管外端用1～2层纱布包好，防止尘埃或者污物进入。一次性装置每周更换一次，非一次性装置每天更换，更换前用双钳夹管，防止气体进入，并注意消毒连接管和接头处。伤口敷料每1～2d更换1次或根据伤口情况更换，分泌物渗湿或污染要及时更换。主要护理措施5.排气治疗病人的护理（4）肺功能锻炼：鼓励病人每2h进行1次深呼吸、咳嗽与吹气球练习，促进肺扩张，加速气体的排出，使肺今早复张。应避免剧烈咳嗽。主要护理措施5.排气治疗病人的护理（5）拔管护理观察引流管拔管指征，在引流管无气体逸出且病人无呼吸困难等症状1～2d后夹管1d病人无气急、呼吸困难，X线胸片或透视显示肺完全扩张，即可拔除引流管。操作前做好病人及用物准备，拔管后如出现异常情况（胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗血、出血、皮下气肿等）及时给予处理。健康指导1.饮食指导：加强营养，进高蛋白，高热量，低脂肪的饮食，增强体质。进粗纤维食物,保持大便通畅2.休息与活动的指导：卧床休息，吸氧有利气体的吸收。胸痛时取患侧卧位，胸闷时取半卧位，可适当活动，但避免剧烈运动。健康指导3.胸腔闭式引流的指导：（1）保证胸腔闭式引流管与胸腔闭式引流装置密闭。（2）