尿路感染――泌尿系统疾病――内科学

尿路感染（UrinaryTractInfection）第五章泌尿系统疾病•1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义•2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义讲授目的和要求概述尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要定义•是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染•包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）病因•病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌•最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染•铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染•多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染发病机制•一、感染途径•上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关•血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌•淋巴道：极其少见•直接：很少见•二、机体抗病能力•尿路通畅时尿液的冲洗•前列腺液杀菌•尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌•尿液pH低及高张或过于低张•三、易感因素•尿路梗阻：器质性，功能性•尿路畸形和结构异常肾发育不良•尿路器械检查•机体抵抗力下降•遗传因素•其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等•四、细菌致病力：••细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病理•急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等•慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾•膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型HEx200慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110临床表现•一、膀胱炎：•占60%•尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubictenderness等•白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上•二、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis•全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等•泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛•尿液变化：浑浊，脓尿、血尿•少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿•肾浓缩功能可下降•三、无症状细菌尿•隐匿尿感•60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%实验室和其他检查•尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC5/HP•尿细菌学检查•其他实验室检查•急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复尿细菌学检查•标本收集（中段尿、导尿、穿刺）•尿细菌定量培养•尿涂片镜检细菌（1/油镜）•化学性检查（NIT）•细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影影像学检查诊断标准•以真性细菌尿为准绳•真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml•女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊•淋球菌：分泌物涂片ELISA法•支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA•真菌尿感定位诊断•上、下尿路•还没有令人满意的定位方法•膀胱冲洗后尿培养•免疫荧光技术•尿β2-MG测定尿路感染的并发症•肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等•肾周围脓肿•由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧鉴别诊断•全身感染性疾病•慢性肾盂肾炎•肾结核•尿道综合征（感染性，非感染性）治疗•可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等•膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可•肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药•一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日•尿感治疗目前采用分型治疗•急性膀胱炎•急性肾盂肾炎•再发性尿路感染•妊娠期尿路感染•男性尿路感染•留置导尿管的尿路感染•无症状性细菌尿•一、急性膀胱炎最常见•1.初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法•2.复诊时处理停药7天后复诊•(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎•(2)仍有症状，作尿培养、尿常规•有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP•无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征•无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症•二、急性肾盂肾炎•1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改•2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程•3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻•三、再发性尿路感染的处理•复发多1月内发生•重新感染多1月后发生•对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查•1.症状消失，无细菌尿、白细胞尿→重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗•2.治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:①治疗成功→重新感染；②治疗失败→复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射•四、妊娠期尿路感染•积极治疗。选用毒性较小的药物•五、男性尿路感染•50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法•六、留置导尿管的尿路感染•医院获得性感染最常见原因•有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式•无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗•七、无症状性细菌尿•①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗•②学龄前儿童要治疗•③老年人不予治疗，治疗与寿命无关•④有复杂情况的患者，一般不宜治疗预后•①急性非感染性尿感90%可治愈•②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发•③演变为慢性肾盂肾炎预防•①多饮水、勤排尿•②注意阴部清洁•③尽量避免使用尿路器械•④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药•⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯复习思考题•尿路感染易感因素、感染途径•尿路感染实验室检查意义•尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则谢谢！