静脉血栓栓塞的预防和治疗

静脉血栓栓塞的预防和治疗深静脉血栓（ＤＶＴ）静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）肺栓塞（ＰＥ），由于两者在发病机制上存在相互联系，目前已将两者做为统一的疾病静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）在美国是第３位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（ＤＶＴ）的发病率高达１４５／１０万，伴或不伴ＤＶＴ的肺栓塞（ＰＥ）的发病率高达６９／１０万，８０％ＤＶＴ无临床表现，致死性ＰＥ的病例死亡时只有不到一半得到诊断，ＰＥ的病死率极高，３个月高达１７％血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗。流行病学研究显示静脉血栓栓塞（VTE）是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡原因。大块PE发生前通常没有先兆VTE的危险因素内在因素外部因素高龄手术恶性肿瘤肥胖创伤（大的或下肢创伤）肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）吸烟中心静脉置管既往VTE病史遗传性或获得妊娠及产后急性内科疾病性血栓形成倾向静脉曲张心脏或呼吸衰竭含雌激素的避孕药或激素肠道感染性疾病替代治疗肾病综合征卧床、瘫痪骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿外科住院患者危险分层危险分度疾病性质其他危险因素低度危险非骨科小手术无单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术小于30分钟经尿道手术或其他低危泌尿外科手术膝关节镜中度危险非骨科小手术有血管外科大手术大型、开发性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术(40-60岁)创伤、烧伤大型普外科手术(小于40岁)无大型妇科手术、良性疾病外科住院患者危险分层危险分度疾病性质其他危险因素高度危险大型妇科手术、良性疾病有择期脊柱手术恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋或膝关节置换术△髋部骨折择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有内科VTE危险明显增加的疾病充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、活动期癌症、脓毒症、急性神经系统疾病、炎性肠病肺栓塞血流动力学改变肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管床堵塞50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右心排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压下降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和死亡。肺栓塞后肺功能改变（1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸困难。（2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺发生萎陷、肺顺应性下降（3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。肺栓塞后肺功能改变肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态。基本有四个临床症侯群（1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞2个以上肺叶的患者。（2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。肺栓塞的临床表现（3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状（4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚，主要表现为重症肺A高压和右心功能不全。肺栓塞的临床表现可能发生了肺栓塞的情况（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血（3）晕厥发作（4）原因不明的呼吸困难（5）不能解释的休克（6）低热、血沉↑、黄疽、紫绀等（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影（9）肺扫描有血流灌注缺损（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等围手术期静脉血栓的预防根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：围手术期静脉血栓的预防（1）低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动（2）中危：推荐小剂量UFH（5000UBid）或LMWH≤3400U/d围手术期静脉血栓的预防（3）高危：推荐小剂量UFH（5000UTid）或LMWH＞3400U/d（4）极高危：推荐药物（小剂量ＵＦＨ，Ｔｉｄ或ＬＭＷＨ＞３日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续ＬＭＷＨ预防性抗凝治疗围手术期静脉血栓的预防建议接受大型妇科手术（证据级别１Ａ）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量ＵＦＨＢｉｄ或Ｔｉｄ（证据级别１Ａ）围手术期静脉血栓的预防接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28～35d(证据级别1A)围手术期静脉血栓的预防创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期(证据级别1C+)。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA(目标INR2．5，INR范围2.0～3.0)预防血栓(证据级别2C)围手术期静脉血栓的预防普通外科手术后1～2周内发生DVT的危险最高，但VTE并发症包括致死性肺栓塞(PE)可在较晚时间发生，出院后继续使用LMWH2～3周如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝(证据级别2A)围手术期静脉血栓的预防对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周(证据级别2C)重症监护病人静脉血栓预防大多数患者应该接受血栓预防治疗(证据级别1A)对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，直到出血风险降低(证据级别1C+)对于有中度VTE风险的患者(合并内科疾病或术后患者)，建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防(证据级别1A)对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝(证据级别1A)静脉血栓其他预防措施活动腔静脉滤器机械性预防方法逐段加压袜（GCS）或弹力袜间断气囊压迫装置(IPC)下肢静脉泵（VFP）长途旅行血栓栓塞预防建议①飞行时间超过６小时，无论有无ＶＴＥ的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别１Ｃ）②有ＶＴＥ危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂ＬＭＷＨ（证据级别２Ｂ）或戊聚糖钠。（证据级别２Ｂ）③不建议应用阿司匹林作为旅行相关ＶＴＥ的预防。（证据级别１Ｂ）静脉血栓其他预防措施机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调“为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度”静脉血栓栓塞性疾病的治疗治疗中最突出的变化是：ＬＭＷＨ的地位更加突出，口服ＶＫＡ的疗程更加明确建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数ＶＴＥ的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者静脉血栓栓塞性疾病的治疗对于客观证据证实的ＤＶＴ患者，应用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ（证据级别均为１Ａ）临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别１Ｃ）发生急性ＤＶＴ时，起始应用ＬＭＷＨ或ＵＦＨ治疗至少５天（证据级别１Ｃ＋），在治疗第１天起用ＶＫＡ和ＬＭＷＨ或ＵＦＨ，当ＩＮＲ＞２．０且保持稳定时，停用肝素（证据１Ａ级）静脉血栓栓塞性疾病的治疗下肢急性ＤＶＴ治疗时间和强度推荐如下继发于短暂（可逆）性危险因素ＤＶＴ首次发作，建议ＶＫＡ短期治疗基础上长期用药３个月（证据级别１Ａ）首次发作特发性ＤＶＴ，推荐ＶＫＡ治疗６～１２个月（证据级别１Ａ）应用弹力长统袜预防血栓后综合征急性肺栓塞的治疗一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，急性肺栓塞的治疗血液动力学不稳定者可溶栓（证据级别２Ｂ）导管抽吸／碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别２Ｃ）腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别２Ｃ）小结高度认识静脉血栓疾病的危害提高对危险人群的识别积极开展预防性抗凝治疗