二尖瓣置换术手术配合

二尖瓣置换术手术配合主要内容•一、心脏基本知识•1、心脏位置•2、心脏结构•3、血液循环•4、心脏传导系统•5、心脏瓣膜•二、手术配合•1、适应症、麻醉方式、手术体位、手术切口•2、通路•3、物品准备•4、停跳液•5、手术步骤及配合要点一、心脏基本知识一、心脏基本知识1、心脏位置：•心脏位于胸腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三分之二在正中线左侧。•心脏如一倒置的，前后略扁的圆锥体，像一个桃子。•心尖钝圆，朝向左前下方，与胸前壁邻近，其体表投影在左胸前壁第五肋间隙锁骨中线内侧1-2cm处，故在此处可看到或摸到心尖搏动。•心底较宽，有大血管由此出入，朝向右后上方，与食管等后纵隔的器官相邻。2、心脏结构•主要由心肌构成，有左心房、左心室、右心房、右心室四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，故互不相通，心房与心室之间有瓣膜，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。•与心脏相连的血管：•上下腔静脉、肺动脉、主动脉、肺静脉3、血液循环4、心脏传导系统•包括窦房结、房室结、房室束、前后结间束、左右房室束分支、分布到心室乳头肌和心室壁的许多细支。•组成心脏传导系统的细胞有起搏细胞（参与组成窦房结和房室结）、移行细胞（起传导冲动的作用）和浦肯野纤维（能快速传导冲动）。•心脏传导系统功能是发生冲动并传导到心脏各部，使心房肌和心室肌按一定节律性收缩。•除窦房结位于右心房心外膜深部，其余的部分均分布在心内膜下层。4、心脏传导系统5、心脏瓣膜5、心脏瓣膜5、心脏瓣膜5、心脏置换瓣膜•目前人工心脏瓣膜大多采用的是生物瓣和机械瓣。生物瓣与机械瓣•生物瓣：由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的，•其优点：不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗3个月即可。•缺点是寿命较短，仅可使用10年左右。•机械瓣：经久耐用，寿命可达几十年。•缺点：换瓣后患者需要终身服用抗凝药，以预防心脏内的血栓形成。机械瓣•国内现多采用机械瓣。•换瓣患者发生抗凝意外，•主要有两种：•一是抗凝药用量不足引起脑栓塞、心肌梗死、四肢动脉栓塞等。•二是抗凝过度引起脑出血、尿血、便血、四肢皮下出血等。•预防：•必须遵照医嘱，出院后半年内，每2～4周（半年后每1～3个月）检查一次凝血酶原时间，并始终将INR（凝血酶原时间国际正常化比值）保持在2.5～3.5。用药期间如出现晕厥、一侧肢体无力或皮下出血等症状，应及时检查INR，调整抗凝药用量。二、手术配合1、【适应证】•1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩、钙化。•2.二尖瓣狭窄并关闭不全。•3.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。•【麻醉方式】气管内插管，静脉复合麻醉，低温体外循环麻醉•【手术体位】平卧位，胸背部稍垫高•【手术切口】胸骨正中切口2、通路•静脉通路•中心静脉•桡动脉•肛温•鼻温•尿管3、【用物准备】•1、器械：•心脏器械Ⅰ•心脏器械Ⅱ•换瓣专用器械•动静脉穿刺包•盆子•持物钳•除颤板•2、敷料：•心脏大单、心脏巾、•心脏中单、衣服、3、【用物准备】3、一次性物品：（特殊物品）心脏缝合线（2-0＃：6x14或6x12）Prolene线（2-0＃、3-0＃、4-0＃）换瓣线（V-7）可吸收线（1-0＃、2-0＃、3-0＃、4-0＃）骨蜡、胸骨钢丝（6＃、7＃）吸针板、心脏起搏器、起搏导线涤纶片、铁夹子2个3、一次性物品：（一般物品）敷贴、丝线（4＃、7＃）缝针（●7×20、▲10×34）手套吸引器管及头45×30手术粘帖巾、刀片（11＃、15＃、23＃）14#或16#红橡胶尿管50ml空针20、22留置针3、【用物准备】•4、仪器：•除颤仪•电刀•胸骨锯•ACT机•微量泵•压力带•5、无菌冰块•无菌盘•冻冰•制作冰屑•6、体外循环物品体外循环机•水温箱•体外循环套管•超滤•动脉滤器•冷停装置或灌注管•各种插管：•主动脉插管•上下腔插管•左室或左房插管•灌注针头瓣膜置换专用器械•主动脉瓣旋瓣器6•双端环上瓣测瓣器2•单端环上瓣测瓣器1•二尖瓣旋瓣器6+1•双端环内瓣测瓣器4•持瓣器手柄1•持瓣钳（心脏专用包内）4、常用心脏手术停跳液配方名称ⅠⅡ血灌10%氯化钾6ml3ml40ml5%碳酸氢钠20ml20ml20ml2%普鲁卡因10ml10ml10ml25%硫酸镁3ml3ml3ml10%氯化钙2ml2ml2ml0.9%氯化钠459ml462ml425ml•心脏手术停跳液配方Ⅰ•适用于二尖瓣、主动脉瓣置换、冠状动脉搭桥、法洛四联症等复杂手术；•灌注量：10-20ml/kg，每20-30分钟灌注一次；•冠状动脉搭桥时停跳液中各加硝酸甘油5mg.。•心脏手术停跳液配方Ⅱ•适用于先天性心脏病手术。•灌注量：成人按10-15ml/kg儿童20-30ml/kg•温度：4°4、心脏手术停跳液配方5、【手术步骤及配合要点】•1、消毒铺巾：•常规消毒皮肤，铺手术巾，干纱布一块协助术者贴术野手术薄膜，连接电刀、吸引器、骨锯。【手术步骤及配合要点】•2、切口•胸骨正中切口，起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。切开皮肤、皮下组织、肌肉，电刀止血。【手术步骤及配合要点】•3.锯开胸骨•电刀切开胸骨骨膜，用小直角剥离胸骨甲状肌的胸骨附着处，分离切除剑突，电动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。【手术步骤及配合要点】•4.切开心包•纵行正中切开心包，将心包切缘●7×20、4号线缝合于双侧胸骨外的软组织；用撑开器撑开胸骨，显露心脏【手术步骤及配合要点】•5.心外探查•探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤、左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。【手术步骤及配合要点】•6、连接套管：•将体外循环套管与人工心肺机连接并与台上固定好。【手术步骤及配合要点】•7、建立体外循环•⑴腔静脉套带：•⑵动脉插管：•⑶上下腔静脉插管：•⑷冷心停搏液灌注插管：•⑸左心引流插管：左房引流或左室引流•检查所有管道及其连接均无错误，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，同时进行血液降温。•⑹阻断升主动脉：•插管顺序：主动脉——上腔静脉——下腔静脉【手术步骤及配合要点】•8、灌注降温：•立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。【手术步骤及配合要点】•9、选择合适的心脏切口•①房间沟后纵行切口进入左房；•②经右房切口【手术步骤及配合要点】•10.探查切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线或使用持瓣钳，在离瓣环约3mm处用剪刀剪除二尖瓣，后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码。二尖瓣大瓣缝牵引线提起牵引线，在离瓣环3mm处切开大瓣沿瓣环切除大瓣切除大瓣乳头肌尖端切除小瓣，保留第3排腱索【手术步骤及配合要点】•11.缝合新瓣：用V-7换瓣线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均、针距要适应，全部缝线整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎。•一般缝15-18根【手术步骤及配合要点】•12.检查人工瓣关闭及开放功能：50ml空针16号红尿管生理盐水冲洗测试。用冷盐水彻底冲洗心腔，防止异物残留造成血栓。【手术步骤及配合要点】•13.缝合心脏切口：•缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。•4-0Prolene线【手术步骤及配合要点】•14、终止体外循环•⑴复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。•⑵排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气。•⑶开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，保证左心引流通畅，防止左心膨胀。•⑷去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，•⑸辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，•【手术步骤及配合要点】•14、终止体外循环⑹停止体外循环：当达到体外循环停机的条件时停止体外循环。•⑺中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。•⑻补充钾：根据尿量及血清钾的监测补充氯化钾。•⑼补充血容量：停机后立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。•⑽拔管：拔管顺序：上腔插管—下腔插管—主动脉插管【手术步骤及配合要点】•15、放置引流管：•在纵膈下方、心脏膜腔下方各放置一根引流管【手术步骤及配合要点】•16、关胸：•清点器械、敷料无误后用7×20园针、7号线缝合心包【手术步骤及配合要点】•17、固定胸骨：•6＃或7＃钢丝4-5根穿绕左右胸骨，钢丝钳对合钢丝，麻醉医师做气管内加压通气，充分膨肺。【手术步骤及配合要点】•18、缝合切口：•1＃或1-0＃可吸收线缝合肌肉及皮下，4-0＃可吸收线做皮内缝合。擦净血迹，覆盖切口。•1、心脏结构？•2、血液循环的组成？•3、瓣膜种类？•4、需要建立的通路？•5、特殊用物？•6、简单手术步骤？