慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、•高血压、水肿为基本I临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同。【病理】慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和IgA系膜增生性肾小球肾炎)、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等，其中少数非IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生性肾小球肾炎(临床上急性肾炎)转化而来。病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。•【临床表现和实验室检查】•慢性肾炎町发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度。肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。•早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差；水肿可有可无，一般不严重。有的患者可无明显临床症状。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3g／d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损(肌酐清除率下降或轻度氮质血症)，这种情况可持续数年，甚至数十年，•肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等)，进入尿毒症•有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压(特别是舒张压)持续性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆慢性’肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展常较慢)，但也与是否合理治疗和认真保养等相关。•慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊。如慢性肾炎高血压突出而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎(如系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病等)感染后急性发作时易误诊为急性肾炎，应予以注意。•【诊断和鉴别诊断】•凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊•断为慢性肾炎。•慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别：•(一)继发性肾小球疾病•如狼疮’肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。•(二)AIport综合征•常起病于青少年(多在10岁之前)，患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显•性遗传)。•(三)其他原发性肾小球病•①无症状性血尿和／或蛋白尿：临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和(或)蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。•②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性。肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈•倾向，呈慢性进展，可资区别。•(四)原发性高血压肾损害•呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。•(五)慢性肾盂肾炎•多有反复发作的泌尿系感染史、并有影像学及肾功能异常者(详见本篇第七章)，尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性可资区别。•【治疗】•慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗•措施。•(一)积极控制高血压和减少尿蛋白•高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平：尿蛋白•≥1g／d，血压应控制在125／75mmHg以下；尿蛋白1g／d，血压控制可放宽到130／80mmHg以下。尿蛋白的治疗目标则为争取减少至1g／d。•慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压，故高血压患者应限盐(Na(：l6g／d)；可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪12．5～25mg／d。Ccr30ml／min时，噻嗪类无效应改用袢利尿剂，但一般不宜过多、长久使用。•(二)限制食物中蛋白及磷入量•肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸•(三)应用抗血小板解聚药•大剂量双嘧达莫(300～400mg／d)、小剂量阿司匹林(40～300mg／d)有抗血小板聚集作用，以往有报道服用此类药物能延缓肾功能衰退，但近年来多数循证医学的研究结果•并未证实其确切疗效，目前结果显示对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白作用。•(四)糖皮质激素和细胞毒药物•慢性肾炎为一临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和。肾功能等变异较大，故此类药物是否应用，宜区别对待。一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损，‘肾脏体积正常，病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等)，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。•(五)避免加重肾脏损害的因素•感染、劳累、妊娠及肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药等)均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。•【预后】•慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化•因素有关。谢谢2018年1月