妇科内分泌激素(2015.1(1)

性激素化验单的分析及应对措施正确分析化验结果的前提了解生殖内分泌轴和各种激素的作用各种激素的周期性变化内分泌疾病的性激素变化哪些患者应该检查内分泌激素？Who?为什么检查内分泌激素？Why女性内分泌激素检查包括内容？What检查的时间？When？如何解释？How？案例分析下丘脑-垂体-性腺轴下丘脑腺垂体性腺（卵巢、睾丸）促性腺激素释放激素LH,FSH反馈调节类固醇激素PRL类固醇抑制素E2，P,T妇科内分泌的特点周期性性激素的周期性变化FSHmiu/mlLHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlTng/ml早卵泡期7.512.6834.570.2116.250.21中卵泡期6.553.7363.030.1512.980.27晚卵泡期8.9717.32251.680.2716.370.25峰值15.10101.13347.640.2828.990.32早黄体期6.626.00106.204.5815.440.26中黄体期3.321.56156.4317.7014.020.20晚黄体期4.361.5368.164.9814.190.18绝经后FSHmiu/mlLHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlTng/ml均值75.1628.1110.660.2912.800.15标准差21.0420.664.230.2610.240.06变异系数0.280.730.400.890.800.42最大值110.00100.0025.470.8438.420.31最小值36.9510.3550.100.840.10妇科内分泌的检查血清FSH、LH、PRL、E2、T、P、AMH测定取血时间：测FSH、LH、PRL、E2、T在早卵泡期取血（月经第2-4天）测P在周期第21天或BBT上升7天闭经患者可在任意时间取血AMH任意一天不同的实验室正常值不同不同的检测方法和单位结果不同不同单位的转换雌激素重量浓度（pg/ml）×3.671=克分子浓度（pmol/ml）雄激素重量浓度（pg/ml）×3.467=克分子浓度（pmol/ml）可以诊断哪些疾病？诊断：卵巢早衰多囊卵巢综合症（PCOS）低促性腺型闭经高泌乳素血症了解：闭经、月经不调的原因卵巢储备功能黄体功能临床应用不孕症：病因诊断卵巢功能黄体功能的判断复发性流产、先兆流产保胎判断卵泡的发育闭经病因筛查卵巢功能评估下丘脑问题垂体问题卵巢问题子宫与下生殖道问题案例月经第二天查FSH5.7miu/mlLH4.2miu/mlE225.7pg/mlPRL17.6ng/mlT0.32ng/mlP0.3ng/ml孕激素低？雌激素低？正常月经第二天查FSH6.8miu/mlLH4.2miu/mlE275.7pg/mlPRL17.6ng/mlT0.32ng/mlP0.3ng/ml卵巢储备功能下降应对措施如要求生育尽快争取妊娠如不要求生育可不予处理月经第二天查FSH6.8miu/mlLH4.2miu/mlE2125.7pg/mlPRL17.6ng/mlT0.32ng/mlP0.3ng/ml是否有残存卵泡？FSH与E2需结合月经周期判定FSH＞10IU/L(10-20IU/L):预测POR特异度80-100%，灵敏度10-30%E2水平80pg/ml，低反应几率增加，妊娠几率下降当两者同时升高，卵巢对刺激反应可能很差应对措施B超：如证实有残存卵泡，暂不进入周期口服避孕药一个周期下次月经周期复查如正常，开始促排卵周期或IVF闭经时查FSH46.8miu/mlLH34.2miu/mlE217.7pg/mlPRL17.6ng/mlT0.32ng/mlP0.7ng/ml绝经或卵巢早衰应对措施要求来月经雌孕激素周期治疗不要求来月经雌孕激素序贯治疗补佳乐1-2mg×21天达芙通10mg后10天安琪坦（琪宁/益玛欣）安宫黄体酮芬吗通（1/10或2/10）克龄蒙补佳乐1-2mgQD达芙通10mgQD安琪坦（琪宁/益玛欣）安宫黄体酮安今益利维爱应对措施定期检测B超乳腺盆腔血肝肾功能血脂停经58天时查FSH16.8miu/mlLH24.2miu/mlE2175.7pg/mlPRL17.6ng/mlT0.32ng/mlP1.5ng/ml排卵前？卵巢储备功能下降？应对措施观察可自然来月经如要求生育可自然妊娠可应用促排卵药物闭经时查FSH6.8miu/mlLH4.2miu/mlE2275.7pg/mlPRL17.6ng/mlT0.32ng/mlP18.5ng/ml黄体期？早早孕？闭经时查FSH0.8miu/mlLH1.2miu/mlE2＜9pg/mlPRL17.6ng/mlT0.32ng/mlP0.3ng/ml下丘脑垂体性闭经应对措施要求来月经雌孕激素周期治疗要求生育促性腺激素诱导排卵补佳乐1-2mg×21天达芙通10mg后10天安琪坦（琪宁/益玛欣）安宫黄体酮芬吗通（1/10或2/10）克龄蒙HMGHMG+FSHFSH+LH闭经时查FSH6.8miu/mlLH5.2miu/mlE235.7pg/mlPRL43.6ng/mlT0.90ng/mlP1.5ng/mlPCOSPCOS临床表现多样性高雄激素血症：游离睾酮的升高60-80%，多毛60%，痤疮15-25%排卵障碍和月经失调：75%多囊卵巢：75%肥胖：＞50%胰岛素抵抗20-40%应对措施对症处理：要求调整月经定期孕激素撤退OC要求治疗痤疮达英-35要求生育克罗米芬来曲唑促性腺激素达芙通10mgBID安宫黄体酮6mg10天黄体酮胶囊200mg10天达英3-5妈富隆优思明FSHHMG闭经时查FSH2.8miu/mlLH1.2miu/mlE215.7pg/mlPRL243.6ng/mlT0.26ng/mlP0.5ng/ml高泌乳素血症应对措施MRI除外垂体瘤大腺瘤-眼科查视野，必要时手术首选溴隐亭治疗溴隐亭2.5mg-7.5mg/日，连续服克瑞帕5-20mg/日寻找维持剂量妊娠后可考虑停药大腺瘤可考虑手术或口服溴隐亭使瘤体缩小后再妊娠闭经时查FSH2.8miu/mlLH1.2miu/mlE235.7pg/mlPRL23.6ng/mlT2.76ng/mlP1.5ng/ml雄激素过高应对措施排除高雄的其他疾病病史临床表现-有无男性化实验室检查-雄激素异常升高高度怀疑者要进一步检查喉结、阴蒂肥大其他化验B超腹腔镜怎么选择检查的时间和项目根据检查的目的：要了解卵巢储备功能月经2-4天FSH、LH、E2要了解是否排卵周期21天或更长，根据患者的具体情况而定P要了解PRL和T周期任何时间小结正确分析性激素化验单的前提生殖内分泌轴和性激素的作用性激素的周期性变化内分泌疾病的性激素变化分析检查结果时要注意取血与周期的关系各实验室的正常值综合分析选择取血的时间和项目根据检查的目的孕激素黄体功能不足及黄体支持1.P的作用：孕酮是保证胚胎植入，免疫调节和维持妊娠的重要激素。2.卵泡期孕酮来源于肾上腺，黄体期孕酮前10天来源于颗粒黄体细胞，后4天来自膜黄体细胞，受LH调节，如未妊娠14天退化。3.若妊娠，胚胎产生4.的hcg，形成妊娠黄体，主要有膜黄体细胞组成早孕7周内内孕酮来源于黄体7-9周来源于胎盘和黄体9周后来源于胎盘（二）孕酮---P1.脉冲分泌：2-3h相差10倍，2.个体本身差异很大3.孕酮水平高低与检测时间有关，4.诊断标准不统一：黄体期孕酮5ng/ml连续5天为异常，10ng/ml，3次30ng/ml孕酮总量80ng/ml/d5.内膜对孕酮的接受性有差异，不完全依赖血孕酮水平，正常生理或超生理水平孕酮都可能存在内膜发育延迟妊娠期孕酮水平1.早孕期孕酮水平高低主要是区分正常或异常妊娠，孕酮水平低是不良妊娠的结果，而不是异常妊娠的原因，2.正常妊娠产生的P已足以维持妊娠因孕酮不需要再补充。水平在异常妊娠中的阈值差别很大，故美国不建议检测孕酮水平来诊断异常妊娠。荟萃分析26项研究，9436受试者，结果表明，对于有症状（腹痛，阴道出血）早孕患者、且B超不能确诊者，低孕酮水平（3.2~6ng/ml）可在99.2%的妇女中排除正常妊娠，但不能区分异位妊娠与流产或正常妊娠。真正确诊仍然是B超黄体支持循证证据ART存在LPD必须支持黄体自然妊娠中预防性的黄体支持是不必要的先兆流产和反复流产患者可以支持黄体，但需要进一步资料的证实早孕时测孕酮水平不能作为黄体支持的依据，孕酮水平低更多的是反应胎儿发育异常，因此不支持孕期测孕酮对于自然流产、反复流产和先兆流产有证据证明黄体支持是有效的地屈孕酮可以降低先兆流产和流产复发的流产率小结在ART中明显存在黄体功能不全甲状腺疾病，高PRL可能存在LPD，治疗原发疾病反复流产、先兆流产使用孕酮可能有益，需大样本资料证实，自然妊娠预防流产孕酮无效黄体支持药物，口服地屈孕酮，阴道凝胶，阴道微粒化孕酮，肌注均有效，效果没有差异，口服接受性好