血液透析急性并发症及处理(fanqh)

第1页血透中急性并发症及处理由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通常情况下都是致命的，所以应该引起临床医务工作者足够的重视，我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解，并且知道如何做出正确的处理及预防。一、透析液异常包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。（一）浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。1、高钠血症（1）症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。（2）处理：查找原因，降低透析液钠浓度。2、低钠血症（1）症状：血浆渗透压下降（低于120mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。（2）处理：停止透析，检查原因。3、高钾血症（1）症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。（2）处理：检查透析液钾浓度，继续透析。第2页4、高钙、高镁（1）症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。（2）处理：更换透析用水及透析液，继续透析。（二）成分异常：透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。（三）温度：透析液温度过高或过低。二、空气栓塞（一）概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。（二）原因1、忘记预冲透析器及回路。2、管道连接不严。3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。4、用空气回血操作失误。5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。（三）症状第3页急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。1、小量：无症状2、进入动脉：栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。3、进入上肢静脉（坐或头高位）左侧卧位：右心房和右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位：肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。（四）处理1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。3、吸氧(高压氧仓)。4、使用激素减少脑水肿。5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。6、治疗困难，预后差，预防是关键。三、高温透析（一）原因：恒温器失灵。（二）症状：温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，患者死于高血钾。第4页（三）处理：体外循环中的血液不应输回给病人，更换透析机重新透析。四、透析器破膜漏血（一）原因：压力过大，透析器腐蚀。（二）症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起症状。（三）处理：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏血，体外循环血不应输回体内，五、管路和透析器凝血（一）原因1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。2、透析过程中抗凝剂剂量不足。3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。（二）预防与处理1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ第5页的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。六、低血压（一）病因1、有效循环血量不足：体外循环；除水量过多过快或低于干体重的脱水。2、渗透压降低：溶质清除过快；透析液钠浓度过低。3、血管调节功能：自主神经功能失调；透析前服用降压药；组织缺氧。4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响；透析液温度，低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。5、营养不良及贫血。6、心脏病变：心室肥厚及收缩或舒张功能不全；心包积液。7、血管活性物质改变：血管舒张因子如一氧化氮（NO）升高。8、不常见原因，如心包填塞。（二）临床表现患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反应迟钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。（三）处理1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。第6页2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。3、吸氧。4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。5、严密观察病情变化。（四）预防1、防止低血容量。2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量。3、促进血浆再充盈：改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过；提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。4、维持或增加周围血管阻力：低温（35℃）透析；合理应用降压药。七、失衡综合征（一）概念失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在24小时内）出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综合征。发生率约3.4%~20%，常发生于急性肾功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐较高，初次或诱导透析或透析间期过长的慢性肾衰患者，由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。（二）病因第7页1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧，4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。（三）临床表现头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。（四）防治措施1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在1~2Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。2、合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过3小时，对血中BUN和Scr水平较高者，增加透析频度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。4、适当提高透析液钠浓度（140~145mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L），不宜用大面积透析器和高效透析器。5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或3%第8页盐水静注，严重者应立即停止血液透析，快速静滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，给予相应处理，24小时后症状症状可逐渐消失。八、肌肉痛性痉挛（一）病因1、低血压。2、过度超滤，透后体重低于干体重。3、使用低钠透析液。（二）防治措施1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。2、预防透析低血压，采用可调钠透析。3、服用维生素E和奎宁。4、左卡尼汀静注。九、透析器反应包括过敏型（A型）和非特异型（B型）两种，过去这些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统称为透析器反应。（一）A型透析器反应1、病因（1）、环氧乙烷：大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高，提示与IgE介导的免疫反应有关。第9页（2）、与AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统介导的。（3）、透析液污染。（4）、透析器复用。（5）、肝素偶尔与过敏反应有关。（6）、补体激活。2、临床表现各症状多在透析开始时（5分钟内）发生，也可于30分钟或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。3、治疗最安全有效的方法是立即停止透析，弃用污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。4、预防透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用α射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可能有好处。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。（二）B型透析器反应1、病因迄今未明，可能为补体激活。第10页2、症状最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻，通常情况下，可不中断透析。3、治疗吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常1小时后减轻，可不终止透析。4、预防重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。十、发热（一）病因1、致热源反应透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。2、感染透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。（二）临床表现致热源反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1~2小时出现发热、畏寒、震颤、体温38℃左右，也有超过39℃，持续2~4小时消退，血常规白血病与中性粒细胞均不升高，血培养阴性。感染所致发热在透析后第2~3天体温升高，可达39℃以上，白血病与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。第11页（三）防治措施致热源反应引起的发热需改进透析器和管路的冲洗、消毒方法，水处理系统定期反冲和消毒，小剂量应用退热剂和糖皮质激素。发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需及时发现和处理。十一、心律失常（一）病因1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。（二）临床表现高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。（三）防治措施第12页1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。（1）、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。（2）、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。（3）、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。十二、心包填塞（一）概述心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排出量减少，甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，由于肝素应用而引起心包腔出血。（二）临床表现透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压