膝关节损伤的MRI诊断

膝关节损伤的MRI诊断武汉协和医院放射科杨炼膝关节的标准配置•骨结构损伤•软性结构损伤半月板韧带肌腱关节软骨关节周围其他组织膝关节损伤常见膝关节疼痛原因一、膝关节损伤1.脂肪垫劳损：外伤或长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚、炎症，与髌韧带粘连2.膝关节韧带损伤：内侧副韧带及前交叉韧带多见3.半月板损伤：运动员的常见损伤，明显膝部撕裂感4.膝关节创伤性滑膜炎：大量积液、关节粘连，滑膜有摩擦发涩的声响5.膝关节骨性关节炎：包括关节软骨的损伤，中老年，女性居多二、腰椎或髋部疾病坐骨神经、股神经、闭孔神经膝关节损伤引起膝关节损伤的原因常有提示性股骨内上髁：胫侧副韧带，内收肌股骨外上髁：腓侧副韧带，腘斜韧带，跖肌，腘肌股骨内外侧髁后缘：腓肠肌胫骨内侧髁：胫侧副韧带、腘斜韧带，半膜肌胫骨内侧髁下方鹅足：半腱肌，缝匠肌，股薄肌胫骨外侧髁：阔筋膜张肌（髂胫束）胫骨粗隆：髌韧带，股四头肌腓骨小头：腓侧副韧带，股二头肌胫腓骨近端后缘：比目鱼肌膝关节MRI检查方法一、常规序列SE或FSE序列的T1WI、T2WIFSET2脂肪抑制序列STIR二、成像平面的选择矢状面T1WI、T2WI、STIR冠状面T2脂肪抑制序列、STIR横断面T1WI、T2脂肪抑制序列膝关节MRI检查方法三、层厚层厚不应超过4mm四、膝关节位置摆放膝关节取自然伸直中立位观察半月板、关节软骨采用冠状面和正矢状面观察交叉韧带采用10-15°斜矢状面膝关节正常MRI解剖骨髓信号基本同脂肪组织正常肌腱、半月板和韧带：通常呈低信号关节软骨在各种序列中的信号各不相同正常滑膜因菲薄的缘故常不显示正常膝关节的关节液很少一、半月板损伤•内侧半月板：大而较薄，呈“C”形，前端狭窄而后份较宽，外缘中部与关节囊纤维层和内侧副韧带相连，关系紧密•外侧半月板：呈O形，外缘的后部与腘绳肌腱相连，连接薄弱腘绳肌包括半腱肌、半膜肌、股二头肌长头、股二头肌短头腘绳肌与强有力的股四头肌相对应在各序列呈低信号冠状面半月板宽度不超过15mmT2WI—半月板表面质子密度像—板内信号变化半月板损伤包括撕裂、变性、盘状和囊肿半月板损伤MRI分为三级•Ⅰ级损伤即早期退变或变性，点片高信号影•Ⅱ级损伤即严重变性，是Ⅰ级损伤的继续，条状高信号影，未到达关节面缘•Ⅲ级损伤即撕裂（MenisciTear）斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、纵形撕裂、桶柄状撕裂（Bucket-handleTear）、复杂撕裂、半月板关节囊分离半月板损伤表现为不同形态和程度的信号增高影分级：根据信号的形态及其与半月板关节囊缘和关节面缘的相对关系确定半月板损伤分级半月板撕裂定义：①已经波及半月板表面的内部高信号②半月板变形分类1：①水平撕裂：高信号的方向与胫骨平台平行在半月板的囊缘形成半月板囊肿②垂直撕裂：高信号的方向与胫骨平台垂直纵行撕裂易演化成桶柄样撕裂斜行撕裂鹦鹉嘴样撕裂放射状撕裂③复合撕裂发展为半月板软化分类2：①完全撕裂：撕裂贯通上下关节面②部分撕裂：局限于一侧关节面常见于老年人水平撕裂撕裂波及边缘发展为半月板囊肿垂直撕裂常见于年轻人纵行撕裂在矢状位由于容积效应不明显放射状撕裂易发生半月板脱位斜行撕裂纵行撕裂桶柄样撕裂•垂直撕裂的一种特殊类型•内侧半月板的发生率远远高于外侧•体部垂直撕裂后其游离片段向内侧移髁间隆起处可见半月板的低信号影桶柄样撕裂：双PCL征撕裂片向髁间窝移位时，位于PCL下方翻转半月板桶柄样撕裂的一种特殊类型外侧半月板后角撕裂时，柄部分前移，与前角重合矢状面-后角部空虚，前角异常的大-原来的前角与断片呈双峰征盘状半月板属发育异常，外侧占95%，多为双膝关节并发常见儿童无特殊诱因的膝关节疼痛易发生半月板撕裂和囊肿可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎诊断标准：Sag：连续三个层面前后角相连Cor：最窄处宽度大于15mm外侧缘高于对侧2mm以上单纯X线摄影：膝关节间隙增宽半月板假性撕裂膝横韧带：连续层面观察，圆形低信号影自外侧半月板前角一致延伸至内侧半月板的前角板股韧带：连续矢状面观察，假撕裂线逐渐增宽，直至消失半月板松弛：半月板皱折或波浪样改变瘢痕：外侧半月板的游离缘多见腘肌腱鞘内液体：诊断半月板病变的陷阱膝横韧带影响外侧半月板前角腘肌腱鞘外侧半月板后节Wrisberg或外侧半月板后角Humphrey韧带半月板内部高信号•撕裂（损伤）•粘液样变性（退变）•魔角效应（外侧后角、冠状位）•软骨钙质沉着•部分容积伪影高龄人群的半月板病变内侧半月板后节常见，多半是合并退行性关节炎内侧半月板后角根部的撕裂高发老年人的半月板弹性差，易向外脱出常伴有半月板关节囊分离外侧半月板后角根部撕裂易合并脱出和ACL断裂二、膝关节韧带髌韧带：前壁，股四头肌腱的延续从髌骨下端延伸至胫骨粗隆胫侧副韧带：内侧，与关节囊交织从股骨内上髁-胫骨内侧髁腓侧副韧带：外侧，独立于关节囊从股骨外上髁-腓骨小头腘斜韧带：后壁，半膜肌腱纤维编入从胫骨内侧髁-股骨外上髁囊外韧带1.前交叉韧带：胫骨髁间隆起的前方---股骨外侧髁的内侧面2.后交叉韧带：胫骨髁间隆起的后方---股骨内侧髁的外侧面3.半月板间韧带：前半月板-半月板韧带（50%）：膝横，板股前韧带后半月板-半月板韧带（1-4%）：板股后韧带斜半月板-半月板韧带关节内韧带膝关节韧带MRI表现正常呈中低信号影损伤多见于前交叉韧带及内侧副韧带韧带信号和形态改变—直接征象相关结构的并发改变—间接征象MRI上区别部分和完全性撕裂困难1.前交叉韧带：ACL后交叉韧带：PCL关节内、滑膜囊外结构前内束（AMB)及后外束(PLB)股骨端附着点较脆弱，滑雪时80%损伤发生在此较之PCL，ACL更易表现为整体高信号•关节内、滑膜囊外结构•前外侧束和后内侧束•很少单独损伤，多伴有ACL、侧副韧带和半月板损伤•PCL胫骨附着处易发生撕脱性骨折2、内侧副韧带和外侧副韧带内侧副韧带外侧副韧带（红箭）腘肌腱（白箭）内侧副韧带MCL分3层：I-腓肠肌等筋膜构成II-MCL浅层，胫侧副韧带III-MCL深层，内侧关节囊韧带II和III层之间是小滑膜囊、血管MCL深层附着于内侧半月板，形成半月板股骨、胫骨韧带，在正常膝关节无法显示外侧副韧带分3层I-从前方的髂胫束到后方的股二头肌肌腱II-从前方的关节外侧髌支持带到外侧副韧带III-最深层，腓肠豆韧带和弓状韧带3、膝关节Humpry和Wrisberg韧带外侧半月板后角部分纤维向内上方走行，附着于股骨内侧髁的外侧面在后交叉韧带前方通过，称为Humpry韧带在后交叉韧带后方通过，称为Wrisberg韧带4、膝横韧带内侧半月板前角的部分纤维横行于前交叉韧带前方与外侧半月板前角相连在髌下脂肪垫内点状低信号膝关节韧带损伤分级I级韧带边缘毛糙II级韧带边缘不均匀高信号III级韧带内不均匀高信号，无韧带长度改变IV级韧带完全断裂的中高信号影伴韧带缩短断端呈肿瘤样变交叉韧带损伤(InjuryofTheCruciateLigaments)前交叉韧带损伤MRI表现•前交叉韧带损伤有完全撕裂和部分撕裂•MRI上区分部分和完全撕裂困难前交叉韧带完全撕裂直接征象为•ACL连续性中断•韧带扭曲呈波浪状•ACL内形成假瘤，在T1WI呈低信号，T2WI上呈高信号，并且见不到完整的纤维束•T2WI上ACL内呈现弥漫性高信号前交叉韧带断裂的间接征象胫骨向前移位，前抽屉征（外侧》5mm）PCL弓形弯曲前交叉韧带断裂的间接征象骨挫伤:股骨外髁和胫骨平台后外侧Segond骨折：外侧关节囊的胫骨平台外侧内侧胫骨平台背侧损伤，包括半膜肌肌腱附着处的撕裂INJURYOFACLACL合并伤比例内侧副韧带和内侧关节囊韧带最多见，74%内侧副韧带和PCL16%其它外侧副韧带和外侧关节囊韧带10%外侧副韧带和PCL外侧半月板，股骨髁间或髁上F.亦不少见后交叉韧带断裂的征象•PCL连续性中断，残余的韧带退缩、扭曲•MRI上未显示PCL•在T1WI、T2WI上呈不规则的高信号•PCL胫骨附着点有撕脱的骨碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断正常ACL平行于Blumensaat线（即股骨髁间窝皮质线）T1WI信号可以稍微增高，PDWI和T2WI观察更佳前交叉韧带-高信号正常后交叉韧带前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤后交叉韧带III级前交叉韧带IV级侧副韧带损伤InjuryofTheCollateralLigaments影像学表现•MRI上正常副韧带在任何序列均为低信号•检查多采用冠状面和横轴面检查侧副韧带损伤InjuryofTheCollateralLigaments影像学表现•侧副韧带损伤MRI上表现为韧带内长T2高信号•完全断裂表现为韧带连续性中断或韧带增粗、肿胀、韧带内弥漫性高信号正常内侧副韧带正常外侧副韧带由于外侧副韧带较细小，不是每个膝关节扫描图像上都能清晰显示外侧副韧带。内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤髂胫束的损伤正常髂胫束:髂胫束为股部阔筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜连于髂嵴,经股外侧肌表面向下止于胫骨外侧。部分撕裂髂胫束综合症（ITBS）：自行车膝常见于长跑和自行车等运动员中间，主要症状就是膝盖在运动后会出现膝关节外侧酸疼完全撕裂髌韧带损伤InjuryofThePatellarLigaments正常解剖•为股四头肌的延续部•是全身最强大的韧带之一•位于膝关节囊的正前方•起自髌尖及其后方的粗面，向下止于胫骨粗隆，长约8cm髌韧带损伤InjuryofThePatellarLigaments影像学表现•MRI上任何序列均表现为低信号•矢状面和横轴面显示好•部分撕裂时MRI上表现为韧带内高信号•完全撕裂时表现为韧带断裂，髌骨上移，韧带呈波浪状改变正常髌韧带跳跃者膝（jumper’sknee），又称髌腱末端病、髌腱炎髌韧带损伤InjuryofThePatellarLigaments髌骨内侧支持带撕裂MedialRetinacularTears主要原因－髌骨脱位髌骨脱位是一种常见的损伤，其损伤是短暂性的，病人不一定意识到，二而在体检时由于肿胀和疼痛而影响检查，因此有50％-70％的患者在初次就诊时不能获得诊断。MR检查有助于髌骨脱位所引起的所有改变的发现。防止髌骨外脱位的支持结构有：内侧支持带、髌股韧带、股内斜肌，其中髌股韧带是主要的防止髌骨外脱位的韧带。内侧髌股韧带起于股内侧髁的收肌结节，向前止于髌骨内侧缘的上２／３。收肌结节和髌股韧带起点浅层为髌股韧带，深层为内侧支持带浅层股内斜肌，深层为髌股韧带内侧支持带的撕裂以髌骨附着点的撕裂最多见，约占80%左右，约30％左右是其中间部分。同时可以合并有髌股韧带的损伤，损伤的比例约为50％。可合并有股内侧肌的肿胀、出血和撕裂。约有50左右是上述多个部位的韧带和肌腱撕裂。股四头肌腱膝关节韧带损伤诊断的关键知道各个韧带的解剖部位和走向。有无明确的外伤史。出现信号异常有/或无连续性中断是完全撕裂和部分撕裂的分水岭。在二个或二个以上扫描方向中观察三、膝关节骨软骨损伤关节软骨损伤的原因：骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、外伤、关节制动临床症状疼痛、积液、功能障碍检查方法关节镜MRICRCT软骨属于透明软骨关节镜只能看到其形态MRI是唯一成像方式正常膝关节软骨股骨内髁正常软骨关节软骨损伤MRI分级I级软骨内信号异常，表面光滑II级软骨表面缺损《软骨全程的50%III级软骨表面缺损》软骨全程的50%IV级全程软骨缺损，软骨下层裸露或缺损骨关节炎所致软骨缺损表现为弥漫的软骨变薄，或有多个缺损区T1WI关节软骨呈中等信号T2WI关节软骨呈低信号软骨骨折和骨软骨骨折软骨骨折：软骨连续性中断软骨下骨形态正常MRI-软骨下低信号带无异常骨软骨骨折：软骨骨折+软骨下骨骨折MRI-软骨下低信号线形态异常，连续性中断男，20岁，扭伤膝关节20天女，17岁，扭伤膝关节6天。男，9岁，车祸10天48岁男性胫骨近端骨折累及软骨目前MRI用于评价较厚处软骨尚可，但是不能过于乐观