压疮的分期及护理1

压疮的分期及护理内三科吕小萍目录一、压疮定义二、压疮的原因三、压疮的分期及护理四、预防压疮的措施压疮的定义•压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称压力性溃疡。压疮的原因•1.力学因素•压力、摩擦力和剪切力•2.局部经常受潮或排泄物的刺激•3.全身营养障碍原因一：力学的因素垂直压力•局部组织受到持续的垂直压力，当压力超过局部毛细血管时，血流阻断，造成组织坏死。摩擦力•病人在活动时，皮肤受床单、表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、便刺激容易发生压疮剪切力•两层相邻组织间的滑行，产生进行性相对移动原因二：皮肤受潮的刺激•皮肤受到汗液、尿液、和各种引流液的刺激变得潮湿。使皮肤抵抗能力降低，皮肤组织易破溃。原因三：全身营养障碍•营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。压疮好发部位仰卧位压疮好发部位侧卧位•1.可疑的深部组织受损•皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。•处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴会减压帖保护。压疮的分期•2.I期压疮•在骨隆突处的皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30分钟皮肤颜色不能恢复正常。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。可表明“处于危险状态”。•处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的恢复，加强翻身。压疮的分期•3.II期压疮•表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。•处理：渗出少的创面，使用水胶体敷料。有水疱者，先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。压疮的分期压疮的分期•4.Ⅲ期压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱、肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪暴露。但坏死组织深度不太明确，可能包含有潜行和窦道。•处理：有针对性的选择各种治疗护理措施，应尽量保持局部清洁，以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。压疮的分期5.IV期压疮•全层伤口，失去全层皮肤组织，伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。常常有潜行或窦道。•处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。压疮的分期压疮的分期•6.难以分期的压疮•全层伤口，失去全层组织，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）和痂皮（碳色、褐色或黑色）覆盖。•处理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理预防压疮的措施1.所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮2.每日再评估高度危险者的危险性3.每日至少检查皮肤2次，危重患者每班检查1次4.保持皮肤的干燥清洁，积极补充营养和水分。5.保持床单位平整无渣屑。6.通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到加压的效果。高蛋白.高热量.高维生素纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等易发生压疮的因素预防压疮的措施