压疮的分级和护理

LOGO压疮系统管理培训班内三科谭锋慧LOGOPage2压疮系统管理培训班失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别及护理改良胃管固定方法在压疮预防中的作用创意式护理辅具于临床的运用物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用。LOGO失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别及护理•定义：指严重的腹泻及大小便失禁浸润，导致会阴部、肛周皮肤受损、出现发红、发亮、散在性红疹、表皮破损、疼痛等症状。严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题。LOGO失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别•失禁性皮炎的评估会阴部皮肝评估的工-1(0-8分)分数越高危险性越高评估项目0分1分2分刺激强度：刺激物类型和浓度形成便和/或尿液软便混合/或未混合尿液液便混合/或混合尿液刺激时间：皮肤持续暴露于刺激物的时间床单/尿片至少或少于8小时更换床单/尿片至少或少于4小时更换床单/尿片至少或少于2小时更换会阴部皮肤的情况、及完整性干净及皮肤完整发红/皮肤炎合并/无合并念珠菌剥落或糜烂合并/无合并皮肤炎其他造成原因：低蛋白、抗生素的运用、细菌的感染、管灌饮食1-2个造成因素2个造成因素3个造成因素LOGO失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别•失禁性皮炎的评估(不记分，为描述性工具)评估项目皮肤顔色皮肤完整性大小（公分）病人症状臀部大腿内侧腹股沟会阴/圉丸骶尾部肛门口皮肤顔色0=无发红1=轻微发红2=中度发红3=严重发红皮肤完整性0=完整1=发生部位轻微肿胀2=整区皆肿胀3=有小襄泡或大水泡4=皮肤破损有浸润区域5=结痂或鳞片病人症状0=无1=刺痛2=痒3=烧灼感4=疼痛LOGO失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别压疮（PU）失禁性皮炎（IAD）擦损性皮性（ID）病理生理缺血性损伤，受压所致对粪便/尿液的炎症发应皱褶部位的炎症的应及线状损伤位置骨突处，受压部位会阴、肛周、在腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少，感觉咸退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期最终可发展为全皮层损通常为部分皮层受损通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态分布通常呈圆形、有剪力时可呈橢圆形、边界清楚边界不规则、界限不清皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织，潜行、窦道周围皮肤通常出现浸溃周围皮肤可能被浸溃特点指压不退色，由里向外指压退色、由外向里指压退色，由外向里LOGO失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别失禁性皮炎轻度失禁性皮炎重度I期压疮II期压疮III期压疮LOGO失禁性皮炎的护理•造成失禁性皮炎的外在因素皮肤的湿度（使用不透气材质的尿片、排泄物的浸润）PH值(使用不透所的尿片后皮肤的PH值由5.3增加到5.9，时间越长PH越偏碱性，易造成皮肤受损，发红等)清洁皮肤液选用及方法不当大小便失禁微生物老化LOGO失禁性皮炎的护理1：移除刺激物：–用温和和微酸性沐浴精（PH为5.5），勿使用消毒液–清洁的温水为37度，水温太高会造成皮肤发庠，潮红等不适–清洗时不可用擦拭法，采用拍式冲洗清洁，预防皮扶受损LOGO失禁性皮炎的护理2：保持通风•及时更换尿片•不可使用吹风机或烤灯，预防皮肤龟裂•采用自然通风方式，保持会阴部皮肤干爽。LOGO失禁性皮炎的护理3：隔离防护目的是在皮肤表层形成保护膜，降低摩擦及尿液和粪便的刺激勿便用粉未物质（如玉米粉、滑石粉），因为会和尿液和粪便混合，导致尿布吸收功能受阻。宜选择PH在5.5的干性乳LOGO失禁性皮炎的护理•大更收集装置肛门口留置气管导管肛门口留置肛管肛门口贴造口袋专业大便收集器自制奶嘴+鼻咽通气管大便收集装置。禁忌症：凝血功能障，直肠肛门脓肿，消化道出血LOGO改良胃管固定方法在压疮预防中的作用•工型鼻贴联合活瓣式贴脸胃管固定方法LOGO改良胃管固定方法在压疮预防中的作用“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的制作方法•剪下一条5cm×6cm的3M粘结性棉布伸缩胶带，将胶带长、宽、平均折成3份，沿长的两条对折线剪去两侧的1/3，即剪成“工”字型。•“工”字形鼻贴横长为5CM、宽为2CM、中间部长为2CM、宽为1.6CM，下横长5ｃｍ，宽为1cmLOGO改良胃管固定方法在压疮预防中的作用“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的制作方法备4×12cm胶带一条，3M透明敷料6×7CMg一块，15-20CM棉珠绳一条将胶带从中间对折约1.5CM，先将两端各长4.5CM的胶带粘贴在3M透明敷料上并在对折处的中点穿一小孔，（约0.6cm）将备好的棉绳从中小孔穿过LOGO“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固定方法清洁病人脸部的皮肤后将“工”字型上横贴于留置胃管的鼻翼（胶带的下缘高于鼻翼的下缘）中间的长型与胃管平行，环形固定于胃管上，下横一端向下，一端向上，环形螺旋式包固好胃管固定好。LOGO“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固定方法再将粘贴的3M透明敷料根据病人的脸型选择横贴或是竖贴一般的病人选择竖贴，对于一些一平颊部凹陷明显的病人选择横贴的方式固定。最后在距鼻部约15CM的外露胃管处用棉珠绳采用反8字双套结固定于穿孔处，将过长的绳字剪去。LOGO“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固定方法的优点•固定牢固：“活瓣式”胃管固定方法是将两端各长为4.5cm、宽4cm的3M粘结性棉布伸缩带贴在面颊部，固定胶布与面颊的接触积大，增牢固系数，不易滑脱•避免牵拉：“活瓣式”胃管的固定方法是将胃管固定在活瓣处，胃管和患者的皮肤完全无接触，无论胃管如何摆动，不会引起贴于面颊的胶带活动，同时避免牵拉痛LOGO“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固定方法的优点•容易调整胃管的长度：调整胃管的长度时只需缠于胃管处的胶带撕松调整长度就可，调整至所需长度后可继续用原来的胶带重新粘贴固定•美观、舒适、减少胶带的过敏反应：3M透明敷料具有透气、残留胶少、避免胶带过敏，减少更换胶带更换次数•减少护士的工作量：固定方法操作方便，简单易学、取材方便：固定一以安全、牢固5-7天•减少病人的不适，早期离床活动，有利于康复LOGOPage20物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用贴扎疗法按压疗法冷冻疗法LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用•贴扎疗法：压迫疗法可以减少伤口向外拉张的力量，使疤痕变得较平、较细。疤痕上紧贴美容胶纸或一般纸胶布，并在上面用力定点按摩，以使疤痕逐渐消平。生理作用：A.保护肌肉B.改善浮肿或血肿减少疼痛及不舒服C.鎮痛作用D.改善肌肉收缩机能LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用硅胶贴法法：于伤口拆线或伤口初步愈合后，初期一天贴八小时，待皮肤慢慢适应后，可增至12小时，贴扎的范围必须大于伤口本身并包括周围的正常皮肤才有效。LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用•贴扎疗法美容胶纸贴扎：美容胶纸需每天24小时贴牢，贴压的范围必须大于伤口本身并包括周围的正常皮肤才有效。LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用•贴扎疗法一般纸胶布贴法：伤口折线后第一天用间段法，避开伤口的位置。大约一周后用重叠法，后贴的胶布重叠前面贴的胶布的50％。LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用•按压疗法：可以使硬疤软化，并且有组织扩张的效果，可以改善凸起或有挛缩倾向的疤痕。生理机理：A.血液循环的模式——压力波理论B.对营养物质输送的效益C.促进胶原蛋白纤维之重组与成熟LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用•伤口的按压：用橡皮擦或用手指的指腹按压凸起的疤痕，每个点10分钟。LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用口腔癌术后疤痕运用按压疗法LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用•伤口的按压法运用的注意事项：A.按压部位要有支撑点，如（肌肉、骨头的支撑）B.从离心远端开始C.以不痛为力度范围LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用A.这两种使用方法，一定是要在创面完全愈合，不渗液、不化脓的情况下方可使用，可适用于疤痕形成未超过半年者，B.对于大面积的伤口，则可考虑紧身弹性衣的压迫治疗方法。可以用生姜，把生姜切成两半，然后在疤痕上来回摩擦，不要用太大力，可以使疤痕颜色变淡，表面平整。伤口贴扎法及按压法运用的注意事项：LOGO物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用•冷冻疗法：冷冻治疗是利用0℃以下的低温，冷冻破坏疤痕组织，以达到治疗疤痕的目的。这种方法适用于无明显功能障碍的扁平疤痕，天花、水痘、痤疮愈合后遗留的散在的大小不等、高低不同的凹陷疤痕。此法安全、易行，但疤痕较深或过大的患者最好不选择这种方法。LOGO•切固定带：预防后颈部胶带粘贴导至皮肤破损。创意式护理辅助于临床中的运用LOGO创意式护理辅助于临床中的运用•经口气管插销管固定带的制作：LOGO创意式护理辅助于临床中的运用•口腔防咬具：用于长口呼吸及有咬唇都或是经口气管插的患者LOGO创意式护理辅助于临床中的运用•管路缝线防脱落固定法：LOGO创意式护理辅助于临床中的运用•易拉管制作简易接便集杯LOGO创意式护理辅助于临床中的运用•简易冰袋LOGO