抗心律失常药-护理大专用

抗心律失常药重要单词、缩写APD：ActionPotentialDurationERP：EffectiveRefractoryPeriodEAD：EarlyAfterDepolarizationDAD：DelayedAfterDepolarizationReentry正常心肌细胞电生理重要概念：1.静息电位（restingmembranepotential，RMP）非自律细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.最大舒张电位：自律细胞的动作电位3期复极完毕后，细胞膜内电位达到的最大负值。窦房结为-60mv左右，浦肯野氏细胞为-90mv左右。3.动作电位（actionpotential，AP）：心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。正常情况下，心脏的冲动起源于窦房结，按一定的频率和节奏发出冲动，并按一定的传导速度和顺序依次传递到心房、房室交界区，最后至心室肌。工作细胞:心房肌、心室肌细胞。自律细胞：窦房结、房室结、房室束细胞。心肌细胞正常心肌电生理心肌细胞的类型快反应细胞：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由钠内流所致。慢反应细胞：窦房结，房室结，除极由钙内流所致。自律细胞（窦房结，房室结，浦氏纤维）非自律细胞（心房肌，心室肌）0相1相2相3相4相非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律细胞由于Ca2+，Na+缓慢内流，发生舒张期自发性缓慢除极。动作电位0相：快速Na+内流；1相：K+外流；2相：Ca2+内流，K+外流；3相：K+外流；4相：静息期。-300-90440123心室肌0-40-8002344窦房结阈电位动作电位时程(actionpotentialduration,APD)指0相—3相末的时间，为膜电位恢复所需时间。mv300-70-900相？内流1相？外流2相？外流,？内流3相？外流4相APD有效不应期（ERP）复极过程中膜电位恢复到-60至-50mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这一段时间即为有效不应期。[phone]-1001230动作电位时程有效不应期ERP与APD的关系1、APD延长则ERP延长；2、“ERP相对延长”指APD和ERP均缩短，但APD缩短更显著，即ERP/APD比值增加。心律失常(arrhythmia)当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，引起的心动过速、心动过缓或心律不齐称为心律失常。心律失常可分为：快速型：心房扑动、心房纤颤、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动等；缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞等，常用阿托品、异丙肾上腺素治疗。心律失常发生机制一、冲动形成异常1、冲动形成异常--自律性增高：决定自律性的因素：①最大舒张电位水平；②4相舒张期自动除极速率；③阈电位水平。2.后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位中继0相除极后提前发生的除极，其频率较快，振幅较小，膜电位不稳定，当达到阈电位，容易引起异常冲动发放，即触发电位。后除极分为早后除极迟后除极•早后除极发生在完全复极之前的2或3时相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。由APD过度延长引起。诱发因素：延长APD的因素如药物，胞外低钾。钙拮抗-抑制钙内流，消除心律失常利多卡因-促进K+外向电流防止发生早后除极迟后除极发生在4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。诱发因素：强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙。钙拮抗剂疗效较好。mVt(s)01234正常动作电位earlyafterdepolarization,EAD23mVt早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3相中，APD过度延长时易发生。delayedafterdepolarization(DAD)triggeredactivity44mVt迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。二、冲动传导异常折返激动(reentry)是引发快速型心律失常的重要机制。折返：指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。病理条件下心肌细胞传导障碍是诱发折返原因。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）；在心房，心室存在多个折返环路时可诱发房颤、室颤。折返激动形成条件:A.解剖学及生理学上具有环行通路；B.单向传导阻滞：（包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞）。C.相邻细胞ERP长短不一致也可引起折返。正常心肌单向传导阻滞折返形成抗心律失常药的作用机制一、降低自律性1.降低4相斜率，减慢4相自动除极速率（β-R阻断剂）；2.增加最大舒张电位；3.提高动作电位的阈值(钠或钙通道阻滞药)；4.延长APD(钾通道阻滞药)。二、减少后除极和触发活动1、减少早后除极缩短APD的药物2、减少迟后除极减少钙内流或钠内流的药物能减少迟后除极。三、改变膜反应性而改变传导性，终止或消除折返激动1、通过促进K+外流，↑膜反应性，↑传导，取消单向传导阻滞，终止折返。如苯妥英钠。2、通过抑制Na+内流，↓膜反应性，减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。如奎尼丁。四、延长ERP:①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。②相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。抗心律失常药物分类•I类：钠通道阻滞药•II类：β肾上腺素受体阻断药•III类：延长动作电位时程药•IV类：钙通道阻滞药抗心律失常药分类•Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，促进K+外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。苯妥英钠、利多卡因Ⅰc：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。普罗帕酮、氟卡尼•Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药阻断心脏β受体，抑制交感神经，减慢4相除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。普萘洛尔•Ⅲ类：延长动作电位时程药抑制钾电流，延长APD和ERP。胺碘酮•Ⅳ类：钙通道阻滞药抑制钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导。维拉帕米、地尔硫卓Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰa类药用药前后动作电位比较奎尼丁(quinidine)源于金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。奎尼丁(quinidine)•药理作用1.自律性：降低；2.传导性：减慢；3.APD和ERP：延长4.对植物神经的作用：抗胆碱作用、阻断外周血管α-受体。奎尼丁对心室肌动作电位、心电图、及ERP、APD影响的模式图──为正常情况……给奎尼丁后情况奎尼丁(quinidine)•体内过程吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%分布：血浆蛋白结合率80%代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性排泄：肾排出奎尼丁(quinidine)•临床应用为广谱抗心律失常药物，适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常。奎尼丁(quinidine)•不良反应1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。2.金鸡纳反应：长期服用奎尼丁后出现头痛、耳鸣、听力减退、腹泻、恶心、视力模糊等。3.心脏毒性反应与奎尼丁晕厥扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压。普鲁卡因胺（procainamide）•是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物。•对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用优于奎尼丁。普鲁卡因胺（procainamide）•药理作用对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻滞胆碱或α-受体作用。1.自律性2.传导性3.APD和ERP普鲁卡因胺（procainamide）•临床应用室性早搏和室性心动过速、对心房颤动、心房扑动疗效较差。•不良反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应。长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状。Ⅰb类Ⅰb：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性。促钾外流：缩短复极过程，缩短APD。代表药物：利多卡因、苯妥英钠Ⅰb类药用药前后动作电位比较利多卡因（lidocaine）利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物。药理作用：1.降低自律性：对浦肯野细胞促4相K+外流、降Na+内流→降低4相斜率→心室内异位节律点自律性↓。提高心室肌阈电位，提高致颤阈值。2.相对延长ERP：促3相K+外流所致。3.改变病变区传导速度：心肌缺血，减慢传导，单向变双向阻滞。胞外低钾，促钾外流，加快传导，取消单向传导阻滞。利多卡因（lidocaine）利多卡因对心室肌动作电位、心电图及ERP、APD影响的模式图——为正常情况……为给利多卡因后情况利多卡因（lidocaine）•体内过程口服：首关消除明显；静注持续时间短，一般用静脉滴注。肝内代谢。利多卡因（lidocaine）•临床应用1.室性心律失常首选，对室性早搏疗效好。2.强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。3.急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药。利多卡因（lidocaine）•不良反应（1）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽搐。（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博。（3）II度以上房室传导阻滞禁用。苯妥英钠（phenytoinsodium）为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用。•药理作用：与利多卡因相似。•临床应用：强心苷中毒引起的心律失常首选。美西律（mexiletine）特点：可口服，F=90%,t1/2为12h。药理作用作用与利多卡因相似。临床作用室性心律失常,特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导。代表药物：普罗帕酮、氟卡尼Ⅰc类药用药前后动作电位比较普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结构相似，具有弱的β-受体拮抗作用和钙通道阻断作用•药理作用1.自律性：降低浦肯野细胞的自律性；2.传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性；3.APD和ERP：延长。普罗帕酮（propafenone）•临床应用室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速。•不良反应1.胃肠道反应2.低血压、房室传导阻滞心电图出现QRS波增宽超过20%以上，或Q-T间期明显延长者，需减量或停药。Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药•竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介导的心脏生理反应；•高浓度具有膜稳定作用。普萘洛尔•自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性；•传导速度：0相除极速率↓→传导速度↓•APD和ERP:延长房室结ERP。•临床应用室上性心律失常：窦性心动过速首选；房颤、房扑及阵发性室上性心动过速均有效；室性心动过速：室早、室速有效；缺血性心脏病。Ⅲ类延长APD和ERP药物胺碘酮•药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β受体。1.降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断β受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长ERP和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。与阻滞钾通道有关。Ⅲ类药物用药前后动作电位比较胺碘酮（Amiodarone）体内过程：口服、静注均可，半衰期长t1/2为25-60d，作用可维持数周，起效慢。•1.降低自律性，减慢传导：阻滞Na+、K+通道及拮抗β受体。•2.延长APD及ERP：阻滞K+通道。•3.扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。药理作用广谱抗心律失常药：–各种室上性及室性心律失常–将房扑、房颤及阵发