动脉粥样硬化和高血压(1)

胡某男50岁连云港市人2004年4月19初诊，10月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉TCG:T波广泛低平，血压170/150.脉沉而拘紧，舌尚可。证：寒闭心脉方：小青龙汤药：麻黄桂枝细辛炮附子干姜半夏白芍五味子茯苓红参炙甘草病例心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）发病率和死亡率居所有疾病之首发病率↑：90年代-200万/年以上2000年-1700万，总死亡人数1/32020年-2500万80%在发展中国家第一节动脉粥样硬化Atherosclerosis泛指动脉变硬、而形态特征上又有区别的一组疾病。动脉硬化（arteriosclerosis）一、概述动脉硬化动脉粥样硬化动脉中层钙化小动脉硬化一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（粥样斑块=纤维帽+脂质核）。动脉粥样硬化（atherosclerosis）二、危险因素(riskfactor)血脂异常肥胖吸烟缺乏运动高血压糖尿病动脉粥样硬化发病的危险因素血脂脂蛋白脂类载脂蛋白甘油三脂胆固醇磷脂游离脂肪酸CMVLDLLDLHDL（一）血脂异常胆固醇→LDL↑oxLDLsmLDLHDL胆固醇逆转运抗LDL氧化损伤内皮细胞修复1.胆固醇增高BadLipoproteinGoodLipoproteinLDLCMVLDLHDL【脂蛋白的临床意义】BadGood3.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高ApoB100：LDL的主要组成部分介导LDL的摄取LP（a）：与LDL结构类似与ApoB100相结合2.三酰甘油增高冠心病↑、LDL↑、HDL高血压、肥胖、糖尿病（二）高血压血管内皮受损血流压力↑血脂渗入缩血管物质（三）吸烟尼古丁、CO活性氧、焦油硝酸物等血管内皮损伤（四）糖尿病“胰岛素抵抗”—“代谢综合症”（糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（五）其他因素年龄，性别，体重，遗传同型半胱氨酸等三、病灶形成的机制1960s：单克隆假说1841：血栓源性假说1856：脂质浸润学说1976：损伤反应假说1999：炎症假说（一）损伤-反应假说Injury-responsetheoryRussellRoss（1929-1999）血管内皮细胞血管平滑肌细胞血小板单核-巨噬细胞【参与病灶形成的主要细胞】1.血管内皮细胞慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。③ET↑，EDRF/NO→血管收缩；ET→SMC增生④表达ICAM-1、VCAM-1和E-Selectin↑→PMN,Pt黏附聚集；⑤释放MCP-1和GM-CSF↑→M趋化；①内皮通透性增加，有利于血脂渗入；②氧化修饰LDL→oxLDL⑥释放PDGF等生长因子增加→剌激中膜SMC迁移和增生；⑦暴露胶原→血小板黏附、聚集；血小板释放PDGF；⑧生成抗凝物质减少，促凝物质增多→凝血系统活性↑；⑨斑块表面内皮细胞受损促使稳定斑块转化为不稳定斑块。2.血管平滑肌细胞收缩型(contractilephenotype)合成型(syntheticphenotype)细胞形态长梭型扁园型细胞构成肌丝占70%5%~10%细胞器占5%~10%70%整合素α1β1α2β1、α3β1、α5β1敏感的活性物质内皮素、儿茶酚胺、NO血管紧张素Ⅱ、PGE2趋化因子、生长因子主要功能收缩和舒张合成细胞外基质、迁移类型收缩型合成型存在时期正常成熟期胚胎期，损伤修复期SMC在动脉粥样硬化病灶形成中的作用SMCSMC在病灶形成和发展过程中的作用SMC泡沫细胞②合成生长调节因子④合成分泌胶原③促不稳定斑块形成⑤向内膜迁移、增殖①3.血小板PDGF①促使SMC由收缩型转变为合成型②促使SMC向血管内膜迁移③促使SMC荷脂形成泡沫细胞④促使SMC增殖血小板源性生长因子（platelet–derivedgrowthfactor,PDGF)ICAMMCP-1M-CSF4.单核-巨噬细胞①氧化LDL→oxLDL。②吞噬oxLDL→泡沫细胞。③坏死→释放脂质→细胞外脂质池④释放溶酶体酶→损伤内皮细胞、SMC和M。⑤产生细胞因子→VEC表达黏附分子→PMN、M、Pt黏附。↘SMC迁移、增殖。⑥激活T淋巴细胞→淋巴因子→和细胞因子诱导SMC凋亡。⑦释放溶酶体酶、蛋白水解酶和自由基→破坏纤维帽→斑块不稳定。（二）炎症假说（Inflammatoryhypothesis）炎症与AS的关系非常密切，参与了AS启动、进展和继发病变的全过程。3-4MCP-1MфptLCVECAMs,MCP-1M-GSF,·HOcytokinesCytokines·HOIFNLTNFkBNFkBoxLDL,cytokines,bacterium,virus…TNF,ILs,NOS…（三）单克隆假说混合细胞系B细胞系A细胞系葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）正常斑块斑块→DNA→培养SMC→转化、增殖→裸鼠→良性平滑肌瘤单克隆学说（单元性繁殖学说）：动脉粥样硬化VS肿瘤四个阶段脂纹纤维斑块粥样斑块继发病变出血、钙化、溃疡、血栓、动脉瘤稳定斑块不稳定斑块镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物质。AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块（unstableplaque）指脂质核较大、病变偏心、纤维帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块（vulnerableplaque）。稳定斑块（stableplaque）冠状动脉内不稳定粥样斑块粥样斑块向内膜隆起,红箭头：较薄而不均匀的纤维帽,其下细胞外脂质核体积大，黑箭头：病灶内梭形胆固醇结晶。四、对机体重要器官的影响管腔狭窄程度A冠状动脉主动脉脑动脉肾动脉肠系膜动脉四肢动脉严重冠状动脉粥样硬化（一）冠状动脉粥样硬化冠心病心肌缺血严重的主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化动脉瘤脑卒中（三）脑动脉粥样硬化脑缺血、脑萎缩、”脑卒中”（四）其他肾动脉粥样硬化缺血性肾病、肾性高血压肠系膜动脉粥样硬化肠缺血、肠坏死四肢动脉粥样硬化下肢运动障碍、足坏疽五、防治原则一级预防原发性预防“防患于未然”干预血糖干预血压干预血脂健康生活方式二级预防五、防治原则继发性预防“亡羊补牢”治疗：药物手术避免诱发因素胡某男50岁连云港市人2004年4月19初诊，10月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉TCG:T波广泛低平，血压170/150.脉沉而拘紧，舌尚可。证：寒闭心脉方：小青龙汤药：麻黄桂枝细辛炮附子干姜半夏白芍五味子茯苓红参炙甘草病例第二节高血压hypertension高血压——“无声杀手”三高：发病率死亡率致残率三低：知晓率服药率控制率一、概述指体循环动脉血压持续高于正常水平[收缩压≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒张压≥90mmHg(12.0kPa)]。高血压继发性高血压：症状性高血压5-10%(secondaryhypertension)原发性高血压：高血压病90-95%(primary/essentialhypertension，EH)1、按发病原因高血压分类缓进型高血压病：良性高血压95%（chronichypertension）急进型高血压病：恶性高血压5%（acceleratedhypertension）2、按病程长短1.功能紊乱期2.动脉病变期3.内脏病变期良性高血压分期细，小动脉间歇性痉挛各器官无器质性变化功能紊乱期1.细动脉硬化：细动脉壁玻璃样变性（高血压主要病变特征）2.小动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔狭窄。3.大动脉，中等动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔扩张弯曲，常伴发动脉症状：头痛，眩晕，疲乏，注意力不集中，续压持续升高。动脉病变期1.心脏左心室代偿性肥大冠状动脉硬化心力衰竭内脏病变期2.肾脏：肾小球纤维化与玻璃样变。肾小管萎缩消失。肾脏体积缩小，质地变硬，重量减轻肾功能不全(三)肾功能衰竭LeatheryGranularityNephrosclerosis3.脑：高血压脑病：头痛眩晕，呕吐，视力模糊，意识障碍等脑软化脑出血内脏病变期四、对机体的影响(一)脑卒中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis内脏病变期视网膜病变：视网膜水肿，有渗出物与出血，影响视力。特征：好发于年轻人，血压急剧升高，达130以上。病理变化：全身细动脉壁广泛性血浆浸润，纤维样坏死，红细胞露出，管壁厚度增加，甚至引发梗死。恶性高血压3、按对盐负荷或限盐的血压反应盐敏感性高血压盐不敏感性高血压中间型高血压（一）原发性高血压发病的危险因素1．遗传因素—“高血压是一种多基因病”75%的原发性高血压患者有高血压家族史，同一家族中常有多名高血压患者血压正常父母→高血压子女：3%高血压父母→高血压子女：45%与血压调节有关的基因变异：Ang二、病因2．钠、钾等电解质作用钠摄入过多→钠水潴留，血容量↑交感神经兴奋性↑钾：促进排钠3．社会心理应激因素发达国家高于发展中国家改变体内激素平衡城市居民高于农村经常遭受生活事件刺激者4.胰岛素抵抗（insulinresistance,IR)机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病（“代谢综合症”）。IR→高胰岛素血症醛固酮↑→钠水潴留Ca2+向SMC内转移PGE→血管收缩BP↑5．其他肥胖、饮酒、吸烟、不运动高血压发病的机制1.精神神经源学说：精神刺激，血管舒缩中枢形成兴奋灶，交感神经兴奋。2.肾源学说：肾小管旁器刺激，血管紧张素形成并发挥作用。3.摄钠过多学说4.细小动脉重构肝肾阴虚，肝阳上亢。高血压中医病机五、防治原则（一）培养健康的生活方式（二）抗高血压药物治疗（三）保护靶器官