急性心衰2016指南解读

2014中国心力衰竭指南-急性心力衰竭2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure急性心衰处理原则2016ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateonNewPharmacologicalTherapyforheartfailure:AnUpdateofthe2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure急性心衰（AHF）的定义AHF：指心衰的症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的，危及生命的紧急情况。AHF分类：多数AHF分类是重叠的，临床上，最实用的分类是根据患者入院的症状，重要的是识别出有并发症的高危患者给予针对性的治疗多数AHF患者血压≥140/90满mmHg或高血压性AHF，只有5-8%患者患有低血压（i.e.90mmHg低血压性AHF）,这些患者预后不好，尤其是存在低灌注大于65岁患者住院的主要原因，其中约15-20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重左室收缩功能受损与左室收缩功能保留的发病率基本相同AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月再住院率约50%，1年病死率高达30%急性心衰的病因与诱因•急性心肌缺血•快速的容量负荷增加•快速或缓慢心律失常•感染•未控制的HT•近期加用了负性肌力药物•肺栓塞•内分泌异常（甲减或亢进、糖尿病）•不依从药物治疗方案•酗酒或毒品•其他急性心血管疾病•增加钠潴留药物的应用急性心衰的评估是不是AHF：症状和体征的鉴别诊断急性心衰的病因和诱因急性心衰的严重程度及预后•血流动力学是否稳定（BP、HR、节律）•是否存在重要器官的低灌注（精神状态、四肢温度、脉压差）•是否存在严重的低氧血症（呼吸频率、呼吸力度、肺部啰音）•容量状态（容量负荷过重或不足）AHF相关的辅助检查胸片：肺静脉淤血，胸腔积液，肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是AHF最特异表现，约20%AHF患者胸片是正常的，卧位胸片诊断价值受限AHF心电图极少是正常的（高的阴性预测价值），可以有助于识别基础心脏病或诱发因素（快速AF，心肌缺血）急诊UCG：血流动力学不稳定患者（心源性休克）和可疑心脏结果或功能异常（机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层）AHF相关的辅助检查实验室检查：所有急性呼吸困难或怀疑AHF患者均应监测NP（BNP,NT-proBNPorMR-proANP）水平，有助于排除非心源性的原因NPs有很高的敏感性：(BNP＜100pg/mL,NT-proBNP＜300pg/mLMR-proANP＜120pg/mL)可疑排除AHF在一些心衰如终末期心衰，短暂的肺水肿或急性右心衰患者，NPs水平比想象的低立即稳定病情，转运至ICU/CCU疑似急性心衰的初始评估疑似急性心衰患者心源性休克？呼吸衰竭？辨别急性病因C急性冠脉综合征（ACS）H高血压急症A心律失常M急性机械性原因P肺栓塞按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法循环支持•药物•机械通气支持•氧疗•非入侵性正压通气（CPAP,BiPAP）•机械通气根据ESC指南中相应推荐进行治疗首次就医紧急阶段立即处理阶段（起病60-120min后）是否否是是否立即开始针对治疗CHAMP-立即启动有针对性的治疗ACS合并AHF按照ACS(NSTE-ACS)andSTEMI相关指南处理，识别极高危(入院后＜2小时）进行血运重建治疗，无论是否有ECG或心肌标志物的结果高血压急症：积极的降压治疗，扩血管药联合袢利尿剂，在最初的几小时血压下降25%快速的心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常常需要电复律急性机械性原因：AMI伴室间隔穿孔、MI、主动脉夹层等急性肺动脉栓塞：引起低血压或休克的原因特殊处理存在充血症状？疑似急性心衰患者急性心衰诊断与治疗流程评估血流动力学特征湿患者干患者适当的外周灌注“温暖患者”SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液储留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤（如利尿抵抗）“干暖”适当灌注调节口服治疗“干冷”灌注不足，低血容量扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否＜90mmHg正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂（灌注矫正后）若对药物无应答，可使用机械循环支持血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药是(占急性心衰的95%）是是是否（占急性心衰的5%）否否否利尿剂的应用容量负荷过重的AHF静脉应用袢利尿剂-----新发AHF患者或没有接受口服利尿剂患者，呋塞米起始40mg-----长期接受利尿剂患者，静脉呋塞米起始剂量至少与口服剂量相当-----可以负荷剂量或持续静脉用药，剂量和时间根据患者症状调整-----顽固性水肿或症状缓解不明显者，袢利尿剂联合噻嗪类或螺内酯-----连续评估尿量，监测体重和充血的症状，调整利尿剂，避免低血压、容量负荷不足和肾功能变化，监测电解质、BUN，Cr------在袢利尿剂治疗的基础上可考虑加用小剂量多巴胺，输入，以改善利尿效果和更好的保护肾功能和肾血流血管扩张剂的应用SBP＞90mmHg，可以静脉血管扩张剂---静脉硝酸甘油扩张静脉，降低前负荷可有助于迅速减轻肺充血尤其高血压、冠脉缺血或明显二尖瓣反流---硝普钠：降低前后负荷，对高血压或严重二尖瓣反流并左室功能不全的重度充血患者可能有潜在治疗价值氧疗及辅助呼吸尽早无创监测：BP，心电，SaO2等SaO2＜90%，应考虑氧疗出现呼吸窘迫时，应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管的概率急性心衰的机械通气指征----心跳呼吸骤停而进行心肺复苏-----合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭方式-----无创呼吸机械通气（Ⅱa类，B级），用于常规吸氧和药物治疗后仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率＞20次/分能配合的患者，但不建议用于SBP＜85mmHg者-----气管插管和人工机械通气：指征：心肺复苏时；严重呼吸衰竭、尤其出现慢性的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者急性心衰的非药物治疗主动脉内球囊反搏（IABP）,可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加COIABP适应证（Ⅰ类，B级）：1、AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正2、伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）3、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿4、作为左室辅助装置（LVAD）或心脏移植的过渡治疗肾替代治疗没有证据显示超滤治疗优于袢利尿剂，不作为AHF的一线治疗顽固性容量负荷过重：少尿，并且对限制液体的治疗措施无反应，严重的高血压（血钾＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（PH＜7.2），血尿素氮＞25mmol/l（150mg/dl）和血肌酐＞300mmol/L(3.4mg/dl)改善预后药物的应用GDMT长期维持治疗中，发生因HF加重住院的HFrEF患者，如不存在血流动力学不稳定或禁忌症时，推荐继续使用GDMT入院时要仔细回顾患者维持HF治疗的药物，并评估住院是否需要调整，多数HFrEF继续应用BB和ACEI有良好的耐受性，并可改善预后对最近启动或加量BB的患者，有显著容量负荷过重或心排量达边缘或降低才考虑停用或减量改善预后药物的应用在容量状态得到优化，并成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物稳定患者，推荐启动B阻滞剂治疗，从小剂量开始，对住院过程中已经需要正性肌力药物治疗患者，启动BB要谨慎肾功能明显恶化的住院患者，ACEI、ARB、或MRA减量或暂时停用，直到肾功能改善