农村地区基本公共卫生服务现状研究

农村地区基本公共卫生服务现状研究郭舒江明促进基本公共卫生服务逐步均等化作为当前深化医药卫生体制改革的一项重要制度安排和新医改的五项工作重点之一，对人民群众享有安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务具有划时代的意义，而实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分[1-2]。自2009年7月启动国家基本公共卫生服务项目以来，国家卫生计生委已经连续6年将其列为当年的工作重点[3]。该项目在全国的实施取得了一定成效，初步建立了管理制度，健全了经费保障机制，有效落实了服务任务,项目覆盖范围不断扩大，服务数量稳步提高[4]。人均基本公共卫生服务经费从2009年的15元提高到2013年的35元，2015年将进一步提高到40元以上。我国是农业大国，要实现公共卫生服务均等化，农村基本公共卫生服务是重中之重[5]。村卫生室作为农村最基层的卫生机构，肩负着我国67%人口的基本医疗服务，是我国医疗机构中不可缺少的主力军，更是实现基本公共卫生服务均等化的重要载体[6]。因此，了解农村地区基本公共卫生服务的现状，强化村卫生室的服务能力建设，提高村医队伍的服务水平，有效保障农村居民的身心健康，对于我国促进基本公共卫生服务逐步均等化具有重要的意义。一、我国农村基本公共卫生服务工作现状1.1农村地区已全面启动基本公共卫生服务项目，但是均等化程度地区差异较大。基本公共卫生服务实施以来，农村地区各项目进展顺利，各类指标多数呈上升趋势。居民健康档案、孕产妇健康管理等项目进展明显，预防接种、0-6岁儿童健康管理、传染病及突发公共卫生事件的报告和处置等项目的部分指标已经达到较高标准，表明公共卫生服务能力、效率、可及性及居民健康水平都有一定的提高。[7]基本公共服务均等化程度地区差异较大，王世清[8]等对2012年湖南省的14个市州基本公共卫生工作进行年度考核，指出在组织管理、资金管理、项目执行、项目自查、日常监测等方面，长株潭等经济发达地区优于大湘西地区，城市优于农村，传统项目的开展状况优于新增项目。刘霞等[9]通过对江西省6县市基本公共卫生服务均等化实施情况进行调查，认为基本公共卫生服务均等化程度较低，尤其是在城市和农村之间仍存在较大差距。笔者所在荆州区的不同农村地区之间公共卫生均等化程度差距也较大，各地基本公共卫生服务能力参差不齐。1.2农村地区基本公共卫生服务部分项目实施效果未达预期。1.2.1农村居民健康档案建档率较高,但档案管理混乱，更新率、利用率较低[10]。朱叶飞[11]等对江苏省6个县级市的105个乡镇卫生院、308个村卫生室和1391名居民进行调查，指出调查地区居民建档率达到76.5%，孕产妇的建档率最高，糖尿病患者的建档率最低。大部分地区因为平台和网络等基础设施建设的不足，导致电子化的档案不能流通，变成了实质上的“电子化死档”，居民对其认知度和满意度并不高。村级卫生服务人员对居民健康档案管理工作的认可度也不高，主要原因为工作量大，电子档案系统繁琐不易操作。1.2.2农村老年人和慢性病患者管理工作面临瓶颈。农村慢性病患者在接受随访频度、随访内容完整程度、满意度和依从性方面均低于城市[12]。张静靖等[13]对四川153个基层医疗机构进行工作考核，指出老年人、慢性病患者的管理工作得分明显要低于其他传统工作。周芳华等[14]通过对南宁市城区和农村的700例高血压患者进行调查，指出农村高血压患者治疗率（49.67%）明显低于城市高血压患者（83.25%），农村高血压患者控制率（37.67%）明显低于城市高血压患者（70.25%）。项彩芬等[15]通过对城乡120名糖尿病患者进行调查，认为农村患者自我管理行为水平远较城市患者低，农村患者的随访率也低于城市患者，山区患者血糖控制率明显低于平原地区[16]。何莎莎等[17]通过对经济水平不同层次的4个省1137名65岁以上老年人进行调查，指出经济最不发达的省份，农村老年人健康体检完成情况较差，体检项目完整性不高。调查地区农村老年人对辖区基本公共卫生服务的总体满意度较高，为76.84%。其中“服务是否告知”是影响老年人接受健康体检的重要因素。1.2.3农村地区传染病防控形势严峻。我国大多数农村地区卫生条件较差，乡村医生对于传染病的诊疗水平有限以及院感控制意识不强，疫情监测网络和应急机制不健全，农村地区传染病防控存在薄弱环节[18]。农村地区传染病的发病率居高不下，但是农村地区传染病漏报现象依然普遍，王轶[19]随机抽取河南省8个乡镇进行传染病漏报调查，发现村卫生室传染病的漏报率为80-100%。农村居民对传染病了解程度较低，自我保护意识薄弱，唐秀春等[20]对滨州市1780名村民进行重大传染病疫情知识调查，只有8.4%的村民认知程度较高。1.2.4农村地区健康教育居民健康知识知晓率较低。在国家政策的支持和推动下，全国各地开展了一系列的健康教育和健康促进项目。农村居民对基本健康知识有了一定程度的了解，一些危害健康的行为和生活方式已经有所改观[21]。然而目前农村地区，健康教育工作往往流于形式，程度不够深入，针对性不强，形式单一，效果不明显。王丛丛等[22]通过对河南省159个县8978名农村居民进行问卷调查，指出河南省农村居民健康知识知晓率为64.98%，其中有关慢性病的知晓率最低，仅为59.59%。女性、高年龄组、低文化程度、丧偶者、非学生和非医务人员为主要弱势群体。1.2.5农村地区6岁以下儿童规范管理率不高。王泮利等[23]通过对山东省989名适龄儿童进行调查，指出接受农村儿童新生儿先天性疾病筛查的比例（54.1%）明显低于城市儿童（61.2%）。农村地区新生儿访视的比例为51.0%，访视比例较低，平均次数为2次。农村地区建立系统保健管理手册的儿童比例为62.7%，建册率不高，仅有8.7%的儿童定期接受检查。王泮利等指出，建立儿童预防接种卡的比例农村地区（87.3%）明显低于城市地区（92.7%），接受预防接种的儿童比例农村地区（90.3%）也是明显低于城市地区（97.6%）。1.3大部分村卫生室基础建设不达标，公共卫生服务能力不足。1.3.1村卫生室基础设施配置不足。杨永梅[24]等对全国东、中、西部1381所村卫生室进行调查，仅有2所具备卫生计生委推荐的33种医疗器械，而49.8%的村卫生室只有不到10种常用医疗器械。1.3.2村卫生室公共卫生服务能力不足。齐玉梅等[25]通过对湖北省422个村卫生室进行调查，指出只有31.5%的村卫生室业务用房面积能够达标（达到或超过60平方米）。目前村医卫生服务登记中，公共卫生服务比例均未超过50%，说明村医目前的卫生服务主要以医疗为主，公共卫生服务开展较少。1.4乡村医生队伍整体素质不高，基层公共卫生人才紧缺。1.4.1乡村医生配备较充足。方鹏骞等[26]对6省121个乡镇的2842名乡村医生进行调查，指出平均每村乡村医生和卫生员数为2.12人，平均每千农业人口乡村医生和卫生员数为1.17人。1.4.2乡村医生学历整体不高。方鹏骞[26]等指出，乡村医生学历普遍不高，初中及以下学历人员达到43%。乡村医生执业化比率较低，获得执业（助理）医师资格的乡村医生所占比例仅为8.08%。1.4.3乡村医生年龄、性别分布不均衡。方鹏骞[26]等指出，乡村医生年龄老化情况较为严重，人才出现断层，45岁以上人员比例达到42.05%。大部分地区男性乡村医生比例明显高于女性，比例失调，使得许多妇幼保健工作难以开展[27]。1.4.4农村地区公共卫生专业人员紧缺。刘麟韵[28]通过对5省117个乡镇卫生院和1170个乡村卫生室进行调查，指出基层卫技人员中，公共卫生专业人员仅占3.8%。1.4.5乡村医生公共卫生知识水平较低。吕宝波[29]等通过对某县1053名乡村医生进行问卷调查，指出该县乡村医生基本公共卫生知识知晓率较低，各项内容知晓情况不均衡，基本公共卫生知识亟待提高。二、讨论及建议2.1政府重视，转变观念，各职能部门分工协作。各级政府要把发展农村公共卫生服务列入政府工作目标，明确各相关部门的职责。重点加强基础设施建设，不断完善农村公共卫生服务网络，平衡城乡之间的财政投入力度，以法律、政策的形式确保农村基本公共卫生服务经费投入[30]。2.2加强宣传工作，促进公众参与。扩大公众参与不仅能提高基本公共卫生服务的影响和效果，也是推动项目进一步发展的重要举措。各地卫生部门应加大对项目的宣传力度，利用各种非政府组织和媒体舆论的积极作用，传播正确的基本公共卫生服务理念，提高农村居民对项目的认知程度，从而促进公众参与[7]。2.3调动专业机构积极参与，保证服务质量。农村地区基层人员的公共卫生服务能力尚不能满足日常的工作需要，而疾控机构和妇幼保健机构是基本卫生服务体系中的指导部门，应加大对基层医疗单位的技术指导和业务培训。政府部门应提供政策支持和财政保障，定期组织专业人员小组对基层基本公共卫生服务的质量进行督导考核。2.4乡村两级分工明确，优化经费分配。各县级卫生行政部门应结合当地基层公共卫生服务机构的基本情况，合理划分乡村两级的职责范围，理清和细化乡村两级对各项目的职责任务，加强乡村两级信息的有效沟通[31]。政府部门应加大对资金的监管，完善绩效考核机制，提高基本公共卫生服务经费的利用效率，避免乡村两级的恶性竞争。在经费分配方面，应向承担公共卫生工作的人员适当倾斜，以调动其积极性。2.5加强乡村医生队伍建设，提高服务能力。破解农村卫生人才队伍建设难题的首要任务是制定政策措施落实人员编制，提高收入待遇，解决养老保障问题。坚持全科医师规范化培训，完善在职培训的长效机制，大力开展农村卫生适宜技术和实践技能培训，建立健全上、下级医疗卫生单位的帮扶机制，来不断提高在职农村卫生人员的技术水平和服务能力[32]。建议在高职高专院校设立公共卫生专业，大力培养基层公共卫生人才，充实农村地区公共卫生人才队伍。2.6加快推动农村地区公共卫生服务信息化建设。与其他相关部门、行业的信息系统实现业务协同和信息共享，面向公众提供疾病预防控制各领域的信息服务，提高科学管理水平、卫生服务质量和效率。实现老年人、慢病患者等重点人群的健康档案、健康体检与基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估等信息的互联互通，同时利用信息技术手段，针对不同人群进行分类指导干预，开展健康教育、危险因素监测、定期随访、并发症防控等措施[33]。参考文献[1]陈丽，舒展，姚岚.基本公共卫生服务均等化的难点与对策.中国卫生经济[J]，2011,30（8）：23[2]国家基本公共卫生服务规范（2011年版）[3]2009年、2010年、2011年、2012年、2013年、2014年卫生工作要点国家卫生和计划生育委员会[4]湖北省基本公共卫生服务基层工作手册[5]余良仁，郑振佺.福建省农村地区基本公共卫生建设SWOT分析[J].中国农村卫生事业管理，2011,31（1）[6]贺操，黎东升.基本公共卫生服务均等化与农村卫生室建设[7]魏伟，王旭辉，罗阳峰，等.国家基本公共卫生服务项目实施效果评价[J].中国初级卫生保健，2013,27（10）：2[8]王世清，方俊群，高洁，等.湖南省2012年基本公共卫生服务现况分析[J].当代医学，2013，29：5[9]刘霞，王永军.2008～2010年江西省六县市基本公共卫生服务均等化实施情况探析[J].中国卫生事业管理，2012,10:796[10]张琛.农村居民健康档案管理现状分析和对策[J].中国农村卫生事业管理，2013，33（9）：197[11]朱叶飞，朱立国，丁晓磊，等.江苏省居民健康档案建设现状与对策研究[J].中国全科医学，2013,16（7）：813-814[12]罗阳峰，邹雄，冯占春.重庆市九龙坡区慢性病患者基本公共卫生服务利用现状分析[J].医学与社会，2012,25（10）：19[13]张静靖，唐雪峰，梅蓉，等.四川省基本公共卫生服务现状分析[J].职业卫生与伤病，2012,27（5）：284[14]周芳华，周吉，石健，等