老年高血压的防治

2020/2/192老年高血压的防治蚌医附院老年病科梁冰2020/2/193一、概述2020/2/194高血压（Hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压（PrimaryHypertension，高血压病）和继发性高血压（SecondaryHypertension），在高血压患者中前者占95%以上，后者不足5%。原发性高血压的病因不明，2020/2/195目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、RAAS异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。2020/2/196【诊断标准】高血压的定义是指体循环动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高。即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级(表3—7—1)。2020/2/197高血压分级标准（18岁以上）理想血压收＜120mmHg舒＜80mmHg正常血压收＜130mmHg舒＜85mmHg正常高值130～13985～891级高血压（轻）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（中）160～179100～1093级高血压（重）≥180mmHg≥110mmHg2020/2/198以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人高血压诊断的水平。上述高血压的诊断必须在以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。2020/2/199高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病变的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型。因此，在诊断治疗中应重视老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行个体化治疗。2020/2/1910以往对老年高血压的降压治疗多较慎重，认为老年人血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标值掌握较为宽松。近年来，随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。2020/2/1911无论是2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、2004年日本高血压防治指南（JSH），还是2007年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合颁布的《欧洲高血压指南》，均对老年高血压的防治作了重要的论述。年龄增长是心血管疾病的危险因素，与成年高血压相比，同种程度的高血压，老年高血压危险度升高。因此，对于老年高血压，应积极进行治疗。2020/2/1912中国已迅速步入老龄社会，老年高血压的发病率也逐年上升。为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平，根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，提出老年高血压的防治重点。2020/2/1913二、老年高血压的定义2020/2/19141.老年的定义欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。2.老年高血压的定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压(SBP)≥140mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年ISH）。2020/2/1915三、老年高血压的现状2020/2/1916心脏研究的资料显示，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。在年龄60岁以上的人群中，27%的人患有高血压（SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg），其中20%为2级高血压（未治疗时SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率高达90%以上。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%。即约每2位老年人中就有1人患有高血压。2020/2/1917高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。尽管许多试验结果显示，老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究资料显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在年龄＜60岁、60～79岁和≥80岁的人群中，血压控制正常率分别为38%、28%和23%。在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。2020/2/1918四、老年高血压的临床特点2020/2/19191.收缩压增高为主收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。因此，老年ISH占高血压的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分关注。2020/2/19202.脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。2020/2/19213.血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。2020/2/19224.容易发生体位性低血压常用体位性低血压的定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压（SBP）下降＞20mmHg或舒张压（DBP）下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状。在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。2020/2/19235.常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%或超过20%，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。2020/2/19246.常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等；其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。2020/2/1925五、老年高血压的治疗2020/2/19261.老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。20世纪90年代高血压治疗取得了重大进展，老年高血压患者经过有效降压治疗，心脑血管并发症的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。2020/2/1927由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。2020/2/19282.老年高血压的治疗策略1）老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。2020/2/19292）老年年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和(或)靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正。多项研究证实，多数老年患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标。2020/2/19303）老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。2020/2/19314）在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。对于80岁以上的老年高血压患者，尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标。对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。2020/2/19323.老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。具体内容如下：2020/2/19333.老年高血压的非药物治疗（1）合理膳食，减少钠盐的摄入。中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过6g。（2）适当减轻体重，建议体重指数（BMI）应控制在24kg/m2以下。高血压患者体重指数减少10%则可使病人的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善。2020/2/19343.老年高血压的非药物治疗（3）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物。（4）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的25%以下。饱和脂肪酸的量应＜7%。2020/2/19353.老年高血压的非药物治疗（5）限制饮酒：中国营养学会建议成年男性一天饮用酒精量＜25g，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g；成年女性每日饮用酒精量＜15g，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。每日摄入酒精量＜30g者，随饮酒量的增加血压显著升高。此外，饮酒降低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。2020/2/19363.老年高血压的非药物治疗（6）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。可根据年龄及身体状况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分钟。（7）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。2020/2/19374.老年高血压的药物治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简单、方便，易于提高依从性。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。2020/2/19384.老年高血压的药物治疗(1)降压药及其特点:常用的5类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与β-受