11评判性思维在临床护理中的应用

2020/2/231评判性思维在临床护理中的应用主讲人：赵培培2012年11月15日2020/2/232两个内容评判性思维的学习评判性思维的应用2020/2/233例1：一老年头晕患者急诊入抢救室，医生经常规检查诊断为眩晕病。给予10%葡萄糖250ml加刺五加60ml静脉滴入，输液过程中，患者主诉头痛并烦躁，护士根据观察提议医生给患者进行CT检查，但医生未采纳。1h后患者烦躁并呈浅昏迷状，急诊CT示脑出血。2020/2/234病例分析：（1）患者就诊时，护士的第一手资料就该尽可能充足，当时患者血压130/80mmHg，既往无高血压史。但未详细询问患者平时的血压值，后询问患者家属得知其平时血压为80—110/50—60mmHg,患者此次就诊的血压就应视为高血压，这种情况在老年女性瘦弱患者中常见，但未引起医生重视.2020/2/235（2）中老年人的头痛未经详细诊断，尤其在未做CT及头部彩超等情况下，确诊眩晕并用刺五加扩血管药是错误的，护士虽然在疑问，但对专业知识理论欠缺和评判性思维能力不强，未能坚持自己观点。2020/2/236例2：患者，女，22岁，未婚，经后20d因腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为阑尾炎，等待收治住院。一护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，但她还是建议医生给患者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕可能。但此护士认为部分女性生理周期短，而且婚否与性行为无关，且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项检查就排除一种危险的可能。2020/2/237医生接受了意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性。随即做B超确诊为宫外孕出血，患者20min后即出现血压下降，此时已做好了术前的各项准备及备血。此例为护士成功应用评判性思维于病情观察中，杜绝了1例误诊误治。2020/2/238评判性思维的概念评判性思维的组成评判性思维的意义评判性思维的学习2020/2/239评判性思维的概念评判性思维是一种有目的的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情况运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。它是技能和思想态度，既能体现人的思维水平，也凸显现代人文精神2020/2/2310评判性思维的组成评判性思维核心技能评判性思维的精神气质2020/2/2311（一）评判性思维核心技能•（归类、理解重要性、澄清意义）•（审查观念、识别论证、分析论证）•（评价主张、评价论证）•（质疑证据、推测不同可能得出结论）•（陈述结果、证明程序的正确性、表达论证）•（自我审查、自我校正）解释分析评估说明推论自校准2020/2/2312（二）评判性思维的精神气质公正客观开放心灵智慧谦虚好奇执着独立思考自信负责系统性2020/2/2313评判性思维的意义现代护理工作迫切需要评判性思维促进护士全面素质的提高促进护理学科的发展护士思维的特点：惯性强，创新性弱.较强严谨性、敏捷性、依从性广阔性不够，独立性比较差2020/2/2314初学者有评判性思维者（1）知识分散（1）知识有组织、有结构（2）注重执行（2）执行前充分思考（3）机械遵守制度（3）知道如何完善制度（4）制度约束人（4）分析问题不断提高（5）关键问题不明确（5）关键问题明确（6）缺乏自信（6）自信、有重点（7）资料肤浅（7）资料恰当、有说服力（8）注重过程、忽视患者反应（8）考虑问题全面2020/2/2315评判性思维在护理程序中的应用评判性思维在护理操作中的应用评判性思维在护理管理中的应用评判性思维在临床上应用评判性思维的应用2020/2/2316评判性思维在护理程序中的应用•在护理程序中运用评判性思维，能对护理对象作出完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高护理质量。•改变心智模式：•进行护理操作时：（一）评判患者（二）评判医嘱（三）评判药物（四）评判器具2020/2/2317（一）对患者的评判（以输液为例）•患者综合情况评估：（1）患者的年龄（2）病情（3）意愿（4）感知改变（5）局部情况（6）认知情况2020/2/2318（二）对治疗方案的评判（以输液为例）评判医嘱的合理性（不但执行医嘱还要读懂医嘱），药物的浓度、剂量、配伍、用法、时间、速度。2020/2/2319（三）药物的评估（以输液为例）•评估药物的理化性质•药物酸碱度、渗透压、配伍、温度、药代动力学、毒性。2020/2/2320（四）穿刺器材的选择（以输液为例）•（1）治疗相关因素：药物种类、治疗时间、•（2）材料相关因素：并发症、维护技术、价格•（3）病人相关因素：病情允许、血管条件、愿意选择、神志清楚、经济状况2020/2/2321评判性思维在护理操作中的应用改进操作：•1、改革加药针头：测孔针头•2、改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。安瓿：锯—消—辦（掉进安瓿里的碎屑最少）•3、改变扎止血带部位：距离穿刺处10-14㎝.•4、控制安瓿割剧痕长•5、使用先进输液装置2020/2/2322•（一）反思护理安全管理•（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）•（三）护理安全管理的核心制度？评判性思维在护理管理中的应用（以安全管理为例）2020/2/2323•1、安全与效率，谁优先？•2、系统与个人，谁之过？•3、报告与隐瞒，当如何？•苛责文化与缺陷分享文化•我们的护理文化是苛责文化，要建立缺陷分享文化必须转变护理管理理念。（一）反思护理安全管理2020/2/2324（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）传统观念现代理念人的特性人不应该出错人是容易出错的过错原因问题在个人系统流程有问题责任所在个人责任集体领导责任解决的办法在行业内部解决向其它行业学习管理的重点危险管理安全管理质量与安全管理的关系质量与安全分离质量和安全有机结合2020/2/2325转变护理管理理念（事例）•美国一家医院某科护士给病人发错药，出错后主管部门第一个问责部门护理部—科室—本人，通过调查了解：（1）最近该科住院病人大增，增加30％病人，但护士配备并没有增加，工作量很大，护士比较疲劳；（2）该护士小孩小，在家没有人照顾，导致该护士工作时精神不集中而出错，出错后该护士很紧张，晚上失眠。•处理：（1）要求护理部增加护士配置；（2）安排该护士把小孩交给社区义工看管；（3）安排心理医生给该护士进行心理疏导。2020/2/2326（三）护理安全管理的核心制度？为什么做了“三查七对”还出错？•您叫王惠华吗？------您叫什么名字？•模糊应答诱导性思维提醒性思维•盲目应答信任性心理2020/2/2327自查自对改为双人查对:确保用药安全的七个准确：•准确的患者•准确的药物•准确的剂量•准确的途径•准确的时间•准确的速度•准确的稀释2020/2/2328评判性思维在临床上应用•（1）从安瓿抽吸药液•（2）肺水肿病人酒精湿化吸氧•（3）插胃管•（4）扎止血带2020/2/2329（2）肺水肿病人酒精湿化吸氧•中专教材酒精浓度：20％～30％•专科教材酒精浓度：30％～50％•本科教材酒精浓度：70％•实验：买回3只小白兔，同时进行大量静脉输液致使3只小白兔出现肺水肿，分别用20％、50％、70酒精湿化吸氧，经过一定时间吸氧后检测兔子血氧浓度，用20％酒精湿化吸氧的兔子血氧浓度最高，实验证明肺水肿病人酒精湿化吸氧的浓度为20％～30％.2020/2/2330（1）从安瓿抽吸药液•消----锯---消----折断•安瓿•锯----消---折断（掉入安瓿里碎屑最少）2020/2/2331（3）插胃管•临床上插胃管长度为45～55㎝（发际到剑突长度）•经临床论证插胃管长度为55～63㎝（发际到脐的长度）•实验：给做胃手术的病人插胃管，手术时发现插入胃管45～55㎝，胃管末端只在贲门部，将胃管拉进胃内的长度为55～63㎝.2020/2/2332（4）扎止血带•距穿刺点10～14㎝更容易穿刺，成功率高。2020/2/2333小结•思维决定行为•行为决定作为•作为决定地位2020/2/2334