如何减少ICD不恰当放电(讲课版)

如何减少ICD不恰当放电滨江长河医院吴培俊内容一.不恰当电击概述--ICD电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知--噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别--不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT四.优化治疗--可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速内容一.不恰当电击概述--ICD电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知--噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别--不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT四.优化治疗--可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速4概述●减少ICD电击明显提高患者的生存质量●研究显示，大约1/2-1/3的电击治疗是不恰当的1-21DaubertJ,etal.InappropriateImplantableCardioverter-DefibrillatorShocksinMADITII:Frequency,Mechanism,PredictorsandSurvivalImpact.JACC2008:51(14):1357-652Bardy,Getal.AmiodaroneorImplantable-Cardioverter-DefibrillatorforCongestiveHeartFailure.NewEnglandJournalOfMedicine2005:352:225-2375概述●不恰当电击事件占比○15-40%1,2,3○由于一级预防患者比例的提高，不恰当电击的事件占比有可能继续增加●接受过不恰当电击患者占比○5-20%1,2,31DaubertJ,etal.InappropriateImplantableCardiovertor-DefibrillatorShocksinMADITII:Frequency,Mechanism,PredictorsandSurvivalImpact.JACC2008:51(14):1357-652PooleetalPrognosisafterDefibrillatorShocksinPatientswithHeartfailureNEJMSeptember4,20083Saxonetal.LongTermOutcomeAfterICDandCRTImplantandInfluenceofRemoteDeviceFollow-up:TheALTITUDESurvivalStudy.CirculationDecember7,20106概述●与ICD电击相关的不良事件：○疼痛○反复电击治疗•多因除颤器对于SVT的治疗○增加死亡风险1○降低生存质量2•包括抑郁、焦虑及恐惧等○由于ICD治疗引起的心律失常，存在致命的风险○增加院内随访的次数1PooleetalPrognosisafterDefibrillatorShocksinPatientswithHeartfailureNEJMSeptember4,20082Searsetal.AssessingthePsychologicalImpactoftheICDPace2000:23:939-945内容一.不恰当电击概述--ICD电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知--噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别--不引起血流动力学障碍的室上速四.优化治疗--可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速不正确的放电●由于ICD感知错误导致的电击●往往由于以下原因引起：EMI、导线与脉冲发生器连接问题、导线磨损等引起的误感知由于患者QRS双重计数、T波过感知等不正确感知ALTITUDENOISE研究PacingClinElectrophysiol.2012Jul;35(7):863-9ALTITUDENOISE研究57% 28% 8% 5% 2% 噪音、故障及过感知引起的不恰当放电外源噪音连接问题肌电干扰心房过感知T波过感知PacingClinElectrophysiol.2012Jul;35(7):863-9减少或避免不正确的放电●避免术中的简单错误●正确识别电磁干扰与导线磨损●导线完整性检查—早期及时发现导线磨损●建议患者远离干扰源●调整ICD设置避免不正确的感知电磁干扰ICD感知通道中波形密集，一般易发生噪音反转建议患者回忆并确定干扰源，避免接触导线磨损或连接问题ICD感知通道上频繁发生的，振幅极大的感知信号，“非人类”的信号通过ICD的阻抗趋势图等信息，判断导线磨损或接口及螺丝问题，更换或重置导线磨损或连接问题根据脉冲发生器收集的趋势图表，判断导线完整性或急性期导线与脉冲发生器连接故障导线磨损或连接问题●急性期：多为导线与ICD连接故障●慢性期：导线磨损锁骨下、机壳下磨损可行激惹实验判断ICD误感知●心房过感知●QRS波双重计数（心室过感知）●T波过感知心房过感知●心房过感知导致ICD对事件的鉴别选用不恰当的标准，可能将SVT事件判定为VTQRS波双重计数T波过感知P波、QRS波、T波过感知●非侵入性方法：调整ICD设置，如SJMSenseAbilityTM●侵入性：调整导线位置或新植入起搏/感知导线●即将上市低频滤波器产品：ICD通过新型滤波器几乎完全过滤T波SenseAbilityTM—感知灵敏度自动调节功能被感知的R波感知不应期R波=7mVR波=4mV阈值起始62.5%=2.5mV阈值起始62.5%=3.75mV3.75mV2.5mV被感知的R波感知不应期最大感知灵敏度衰减延迟60ms衰减延迟60ms通过调整感知不应期、阈值起始、衰减延迟及最大感知灵敏度，在保证精确感知自身节律（P/R）的同时，避免过感知发生低频滤波器原始存在的T波过感知使用新型频率滤波器后的感知通道当发生T波振幅特别高大时，之前的ICD往往处理起来非常棘手UnifyTM/FortifyTM可开启低频滤波器，在保留P/R波同时，滤过绝大部分T波低频滤波器：有效降低T波过感知的发生1原滤波器LFAT波过感知次数555次48次R波感知不良14次6次VF的监测LFA缩短0.31秒的检测时间2320位患者有T波过感知的腔内图降低T波过感知达91%1.2011HeartRhythmSocietyAnnualPoster正确感知SenseAbilityTM，非侵入性方式解决ICD特殊感知问题UnifyTM/FortifyTM系列ICD/CRTD提供：低频滤波器—LFA，解决以往更为棘手的T波过感知问题！内容一.不恰当电击概述--ICD电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知--噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别--不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT四.优化治疗--可以被ATP终止的快室速ICD治疗第一阶段分层治疗心动过缓窦性节律VT-1区（VT-2区）VF区Brady起搏N/AATP/ShockShockSVT鉴别诊断VT诊断频率VF诊断频率VT诊断成立间期数VF诊断成立间期数满足诊断频率及周期数后，根据不同频率分层进入下一步处理ICD治疗第二阶段SVT鉴别诊断SVTSVT心室率心房率频率分支非二连律VT诊断：-如果任何一个-如果全部ST分支鉴别标准:-形态-突发性诊断：-如果任何一个-如果全部AF/AFl分支鉴别标准:-形态-间期稳定性伴或不伴AVAVT/VF分支VT发放VT治疗抑制二联律二联律排除VT打开+不相关心室率=心房率心室率心房率AV间期关闭或相关抑制处于分区治疗的VT区，且开启SVT鉴别诊断开启房颤是ICD不恰当放电的主要预测因子11.Daubertetal.April8,2008:1357–65InappropriateICDShocksintheMADITIIStudy间期稳定性11.Daubertetal.April8,2008:1357–65InappropriateICDShocksintheMADITIIStudy2.SwerdlowCD,FriedmanPA.AdvancedICDtroubleshooting:partI.PacingClinElectrophysiol2005;28:1322–46.对于频率在170bpm以下的事件，“间期稳定性鉴别”打开可以显著减少不恰当的电击！2形态学鉴别有利于区分房颤与室速11.G.Borianietal.Morphologydiscriminationalgorithmforimprovingrhythmdiscrimination.Europace(2008)10,918–925降低ICD不恰当放电策略11.将SVT鉴别诊断使用频率提升至230bpm以上2.延长诊断成立周期数，使NSVT有更充分的机会自行终止3.使用房室关系运算法则合并形态学方法鉴别SVT4.使用更先进的算法，排除T波过感知的干扰5.排除导线磨损的干扰1.Volosinetal.CombiningShockReductionStrategiestoEnhanceICDTherapy:ARoleforComputerModeling.JCardiovascElectrophysiol,2011;22(3):280-289.MADIT-RIT研究结果更高的VF诊断频率或更长的治疗延时，可以减少不恰当放电，同时可以降低全因死亡率ArthurJ.Moss,etal.ReductioninInappropriateTherapyandMortalitythroughICDProgramming.NEJM2012SJM提供更新建议●UnifyTM/FortifyTM系列CRTD/ICD起，提供更新的DecisionTx™程控设置1个区SJM现有SJM新设置VF167bpm187bpmVF12122个区SJM现有SJM新设置VF181bpm214bpmVT139bpm171bpmVF/VT12/1212/163个区SJM现有SJM新的设置VF181bpm214bpmVT-2160bpm181bpmVT-1139bpm150bpmVF/VT-2/VT-112/12/1212/16/18增加检测成立周期数，鼓励短阵VT自行终止提高室性心律失常的检测频率，VT区允许进行SVT鉴别诊断DecisionTx™程控设置35DecisionTx™程控设置减少不恰当放电11.StJudeMedicalMerlin™PCSBradycardiaandTachycardiaDevicesHelpManual10.6%7.6%18.2%6.3%1.5%7.8%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%20.0%ShocksforVT/VFShocksforSVT/OtherTotalShocksAsProgrammedinACTRegistryEnhancedTachyNominalSettings40.7%Reduction80.3%Reduction57.1%Reduction内容一.不恰当电击概述--ICD电击影响患者生存率及生存质量二.正确感知--噪音、过感知及认为因素引起的错误三.准确鉴别--不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT四.优化治疗--可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速VF区ATP治疗相关文献PainFreeRx研究1快室速定义：室速周长介于320–240ms(188–250bpm)ATP治疗能终止3/4快室速事件ATP治疗后，VT加速与晕厥发生率低PainFreeRxII研究2排除自行终止室速事件的干扰ATP能降低电击数达70%ATP治疗不增加在VT持续、心律失常性晕厥、VT加速或者猝死风险Grimm等人的临床研究3当VT频率超过200bpm时，通过限制ATP次数（最多2次）使发生晕厥的潜在可能性最低ATP终止快室速心律失常是非常普遍的Schoels等人的临床研究4大多数在VF区检测到的VT能被充电期间的ATP治疗终止ATP治疗后VT加速或者出现症状的风险低1.Circulation2001;104:796-801