中医内科学痹症

痹病一、概述（一）定义1.“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。2.痹病的含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引起相关系统疾病的总称。正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入——痹病。一、概述3.肢节痹病的概念（狭义）：由于人体正气不足，卫外不固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不畅，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。关节肿大、变形关节畸形一、概述（二）源流《内经》：设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹病的基础。如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”——病因病机“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”——分类“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”——病机演变一、概述《金匮·中风历节病脉证并治》及《金匮·痉湿暍病脉证并治》：为后世的辨证论治打下了基础。如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”清•张秉成：此治卫阳不足，风湿乘虚客于表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意，故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风，防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同，方中不用防风之散风，而以防已之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防已大彰厥效。服后如虫行皮中，土部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳（《成方便读》）。“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节，气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦，流注于下，故两脚肿重如脱。湿邪郁于内，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清热降火。“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒，助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜杀乌头之毒。历节：《金匮．中风历节病脉证并治》，但并未明确历节的两大特点——痛如虎啮、骨节变形。一、概述隋：《诸病源候论》：强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。并且开始把历节与痹证分开，突出历节是疼痛剧烈，关节变形的一类进展性疾病。《诸病源候论·风湿痹候》：“由血气虚，则受风湿而成此病。”唐宋：出现了许多常用有效方剂如：《千金要方》独活寄生汤《济生方》蠲痹汤一、概述明：《景岳全书·风痹》：指出了痹证的寒热阴阳属性。“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察。”一、概述明：《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭；治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”一、概述清：吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》对热痹的辨证有一定的发挥，并新加了“宣痹汤”等重要方剂。《医林改错》强调了瘀血在痹证的发病中的作用，新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂的类型。综上，由《内经》→《金匮》→隋→唐宋→明清，痹证的辨证论治渐趋完善。一、概述（三）范围以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。二、病因病机（一）病因（1）素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。①禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能低下。②劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧伤气，久坐伤肉。③病后、产后：营卫气血阴阳的不足。④饮食失调：饥饱失常风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨涉水，气候剧变，冷热交错等。1.正气不足，外邪入侵：风风胜----行痹气候变化乘虚气血寒入内不通寒胜----痛痹居处潮湿痹阻脉络拘急湿留注经脉筋脉而痛湿胜----着痹酒后当风经络失养（蕴积化热）热关节热胜----热痹津血运行不畅痰瘀阻络反复发作尪痹日久不愈耗气血，损肝肾气血不足，肝肾亏损(正虚邪实)内舍脏腑脏腑痹二、病因病机（2）药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热之品，误治或久治不愈。2．失治误治，痰瘀交结：祛风散寒除湿耗伤津血加重筋脉失养过服阴虚化热苦寒清热伤脾湿聚成痰，痰瘀互结总结：病因：正气不足+风寒湿热入侵。病机：经络闭塞，气血不通。痹病病因病机总图风寒湿邪风湿热邪乘虚侵入人体留注经络关节风邪偏胜——行痹寒邪偏胜——痛痹湿邪偏胜——着痹风寒湿邪郁久化热热邪偏胜——热痹素体阳胜或阴虚有热感受热邪，邪从热化反复发作日久不愈津血不畅伤耗气血复感于邪，邪气内合痰瘀阻络气血亏虚脏腑痹二、病因病机注意：1.风寒湿热往往相互为虐，方可为病。风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致病之基；湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪的粘着、胶固之性，最终导致经络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。二、病因病机2.体质不同又有所偏颇：内湿：脾胃虚损，水湿内停外湿：雾露之气，雨湿之邪湿外湿引动内湿，二湿相合，愈伤阳气，湿邪又为阴邪,必伤营络之血，营伤则卫气不行,血伤则阳不行气，邪气流注关节，脉络失养则绌急而痛。三、诊断要点1.发病特点：不分年龄、性别，但青壮年、体力劳动者、运动员及体育爱好者易患，同时发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。2.临床表现：突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同，临床表现各异，或游走疼痛、恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足麻木；或肌肤麻木；或肢节灼热而痛，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。三、诊断要点3.舌苔脉象：舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。4.辅助检查：实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。四、鉴别诊断当与痿病相鉴别，二者病位都在肢体，肢节痹病不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。痹病痿病发病部位四肢均可罹患大多见于下肢肢体疼痛为痹证的主要一般不表现肢体活动活动正常或屈痿弱不用为痿状况伸不利病的重要临床表现肌肉瘦削一般无大多有五、辨证论治辨证要点1.辨别寒热：风寒湿痹与热痹。《古今医案按》“湿热与风寒，痹症两大纲”①热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔黄、脉数等为特点且发病一般较急；②风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛，但无局部红肿灼热及全身发热等表现，多为舌苔白，脉缓，病势较缓，遇阴雨天气常使疼痛加重。2.辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。共同----肢体关节肌肉疼痛行痹----疼痛游走不定，恶风寒痛痹----疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓着痹----疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木3．辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力；虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力。4.辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。五、辨证论治治疗原则总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法（见文献简介《医宗必读·痹》）。治疗原则祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。祛散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。邪除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。基清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。本法通活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙则痹化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。补养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血藤、熟地益补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生治疗原则上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。引经腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。颈项：葛根、白芷。动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨）。全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八角枫、南蛇藤配伍特点五、辨证论治分证论治1.行痹（一）辨证依据1．主症：肢体关节酸痛，游走不定。2．兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。3．舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。4.红、肿、热、舌红+游走不定热痹?（二）辩证分析：风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛——酸痛、屈伸不利；风邪偏胜，善行数变——疼痛游走不定；外邪束表，营卫不和——恶风或恶寒，或有发热苔薄白，脉浮——风寒在表五、辨证论治病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，风邪偏胜。治法：祛风通络，散寒除湿（宣痹通络为主，佐以疏风）方药：防风汤加减《宣明论方》方解：防风、麻黄：祛风散寒除湿，兼以养血通络；当归、秦艽、肉桂、葛根：活血通络，解肌止痛——“治风先治血，血行风自灭”；茯苓：健脾祛湿；姜、枣、草：和中调营。五、辨证论治加减：⑴本证亦可用宣痹达经汤，以蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪；当归养血活血；穿山甲化瘀导滞。五、辨证论治⑵以肩臂肘腕等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络，活血止痛；若以膝踝等下肢关节为主者，可选加独活、牛膝、防己、萆薢、松节等以通经活络，祛湿止痛；以腰背关节为主者，酌加杜仲、续断、寄生、淫羊藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。(3)若关节肿大，苔薄黄，为邪郁化热之象，宜桂枝芍药知母汤寒热并用。(4)若疼痛久不止，日轻夜重，为久病入络，加姜黄、海桐皮、红花以通络定痛。五、辨证论治2.痛痹证候：（一）辨证依据：1．主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓2.兼症：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。3．舌脉：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。（二）辩证分析：风寒湿邪，闭阻经脉——疼痛；寒主收引，主痛，其性凝滞——疼痛剧烈，固着不移；遇寒痛增；寒主收引，经脉拘急——紧痛，屈伸不利；寒为阴邪——不红不热，苔白，脉弦紧。五、辨证论治病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，寒邪偏胜。治法：温经散寒，祛风除湿（温经散寒为主，佐以和营之品）。方药：乌头汤《金匮要略》方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。五、辨证论治加减：（1）本证亦可用温经通痹汤，该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒，乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经，当归、丹参入血和营以活血化瘀，豨莶草疏风祛邪，共奏宣痹通络散寒之功。（2）若关节疼痛剧烈，甚则卧床者，可改用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。若痛痹不愈再感风寒，皮肤麻木顽厚者，为皮痹，应加益气活血祛痰之品，如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等五、辨证论治3.着痹（一）辨证依据：1、主症：肢体关节重着，酸胀，疼痛。2、兼症：肢体和/或关节肿胀，皮色正常，痛有定