中医内科学课件第三章2.呃逆

呃逆一、概论（一）定义呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病证。呃逆古称”哕”，又称“哕逆”。（二）文献简介1、早在《内经》对本病就有较多的记载。首先提出病位在胃。《素问·宣明五气》：“胃为气逆为哕。”病重至哕。《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其声哕。”提出了简易疗法。《灵枢·杂病》：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎之，立已；大惊之，亦可已。”2、《金匮要略》将其分为三证辨治：属寒、属虚热、属实。为后世寒热虚实分类奠定了基础。3、张景岳把呃逆与咳逆、干呕、噫气作出明确的区分。《景岳全书·呃逆》说：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非呃逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”（三）范围单纯性膈肌痉挛胃肠神经官能症胃炎胃扩张胃癌肝硬化晚期脑血管病尿毒症以及胃、食道手术后等所引起的隔肌痉挛。二、病因病机1．饮食不当进食太饱太快碍胃动膈气逆上冲于喉过食生冷过服寒凉药物寒气蕴蓄于胃上动于膈呃逆过食辛热煎炒醇酒厚味燥热内生腑气不行过用温补之剂胃失和降气逆上冲2．情志不遂恼怒伤肝气机不利横逆犯胃胃失和降肝郁克脾逆气动膈忧思伤脾运化失职滋生痰浊或素有痰饮之人复因恼怒气逆气逆挟痰浊上逆动隔呃逆3．正气亏虚素体不足年高体弱大病久病，正气未复中气亏虚胃失和降吐下太过，虚损误攻胃阴不足不得润降上逆动膈呃逆甚则病深及肾挟胃气肾气失于摄纳冲气上乘《证治汇补·呃逆》提出；“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”4、病因病机小结•病因：多为饮食不当、情志不遂及正气亏虚•病位：膈，病变的关键脏腑在胃•基本病机：胃失和降，胃气上逆动膈三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1．以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症。2．多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。（二）鉴别诊断1．干呕干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。2．嗳气嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发。张景岳称之为“饱食之息”。与喉间气逆而发出的呃逆之声不难区分。四、辨证论治（一）辨证要点1．辨生理病理呃逆一证在辩证时首先应分清是生理现象，还是病理反应。一时性气逆而作，无反复发乍史，且无明显兼证者，属暂时的生理现象，无需治疗。若呃逆反复发作，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，因外感、饮食、情志、脏腑功能失调等原因而发，可视为呃逆病证，当辨证论治。2．辨虚实塞热•呃逆初起，响声响亮，气冲有力，连续发作，脉弦滑者，多属实证；•呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证；•呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证；•呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证。3．辨病深临危老年正虚，重证后期，急危患者，呃逆断续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，是元气衰败、胃气将绝之危候。（二）治疗原则理气和胃、降逆平呃为基本治法。临证时首先要分清应实寒热，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呢逆，急当救护胃气。（三）分证论治1、胃中寒冷症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，恶食冷凉，喜欢热汤，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。治法：温中散寒，降逆止呃。方药：丁香散。丁香、柿蒂——降逆止呃高良姜、甘草——温中散寒。运用：寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞；寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮；气逆较甚，呃逆频作者，加旋覆花、代赭石理气降逆。2、胃火上逆症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。治法：清热和胃，降逆止呃。方药：竹叶石膏汤。竹叶、生石膏——清泻胃火人参（易沙参）、麦冬——养胃生津半夏——和胃降逆粳米、甘草——调养胃气。运用：可加竹茹、柿蒂——助降逆止呃之力。若腑气不通，痞满便秘者——可用小承气汤通腑泄热，亦可加丁香、柿蒂，使腑气通，胃气降，呃自止；若胸膈烦热，大便秘结，可用凉嗝散。3、气机郁滞症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。治法：顺气解郁，降逆止呃方药：五磨饮子。木香、乌药——解郁顺气枳壳、沉香、槟榔——宽中降气可加丁香、代赭石——降逆止呃川楝子、郁金——疏肝解郁。运用：若心烦口苦，气郁化热者——加栀子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者——可用旋覆代赭汤降逆化痰；若瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者——可用血府逐瘀汤加减。4、脾胃虚弱症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：温补脾胃，和中降逆。方药：理中汤。人参、白术、甘草——甘温益气干姜——温中散寒运用：可以加吴茱萸、丁香——温胃平呃。若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽；若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加香附、木香；苦呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可用补中益气汤，若病久及肾，肾失摄纳，腰膝酸软，呃声难续者，可用肾气丸、七味都气丸。5、胃阴不足症状：呃声短速而不得续，口干咽燥，烦燥不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。治法：益气养阴，和胃止呃。方药：益胃汤。沙参、麦冬、玉竹、生地——甘寒生津，滋养胃阴。运用：可加批粑叶、柿蒂、刀豆子以助降逆平呃之力。神疲乏力，气阴两虚者——加人参、白术、山药；咽喉不利，胃火上炎者——可用麦门冬汤；日久及肾，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阳虚，相火挟冲气上逆者——可用大补阴丸对于较轻的呃逆，尚可用一些简便方法治疗。如取嚏法、指压内关法，屏气法、压眶上神经法等，较重者可针刺内关、隔俞穴，常可取效。五、转归预后呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多较浅，只需简单处理，可不药而愈。持续性或反复发作者，则服药后多可平呃。慢性虚衰病证后期出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。六、预防与调摄保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等情志刺激；注意避免外邪侵袭；饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常，发作时应进食易消化食物。进食不宜过快过饱。谢谢！