心绞痛、冠心病、心肌梗死――循环系统疾病――内科学

冠心病第三章循环系统疾病教学要求•掌握心绞痛与心肌梗死的定义、临床表现、心电图特点、诊断要点及两者鉴别、治疗措施•熟悉心绞痛、心肌梗死的病因、血清酶谱变化、心电图定位诊断和鉴别诊断•了解冠心病的病机、并发症、临床分型和健康指导•冠状动脉粥样硬化性心脏病•WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因•北方南方•男性女性•脑力劳动体力劳动•患病率、住院率02040住院率住院率住院率6.7815.72626.839.250年60年70年80年90年02040住院率住院率住院率6.7815.72626.839.250年60年70年80年90年冠状动脉粥样硬化性心脏病•病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB冠状动脉粥样硬化性心脏病•病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他冠状动脉粥样硬化性心脏病•病因、危险因素•发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病•病因、危险因素•发病机制•临床分型隐匿型心绞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO将冠心病分为五型：心绞痛定义病因及发病机制临床表现诊断治疗心绞痛定义是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征心绞痛定义发病机制心肌摄取血氧含量冠脉血流量收缩压心率氧供氧耗冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动饱餐便秘氧供氧耗心绞痛心绞痛定义发病机制临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小放射痛心绞痛定义发病机制临床表现部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感无锐痛或刺痛心绞痛定义发病机制临床表现部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时心绞痛定义发病机制临床表现部位性质诱因持续时间3～5分钟内逐渐消失15分钟心绞痛定义发病机制临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油心绞痛定义发病机制临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率数天一次/一日多次•稳定型心绞痛•劳累性心绞痛初发型心绞痛•恶化型心绞痛•卧位型心绞痛•自发性心绞痛变异型心绞痛•急性冠脉功能不全•梗死后心绞痛•混合型心绞痛不稳定型心绞痛分型诊断心绞痛定义发病机制临床表现相关检查•心电图•冠状动脉造影•放射性核素•其他•心电图•静息状态：正常•发作时：缺血表现（ST段压低）•负荷试验：诱发缺血，持续2分钟•动态：心绞痛运动心电图运动前运动中运动后动态心电图•动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的•心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min心绞痛定义发病机制临床表现相关检查•心电图•冠状动脉造影：金标准•放射性核素•其他心绞痛定义发病机制临床表现相关检查治疗要点原则：改善冠脉血供减轻心肌氧耗目标：缓解急性发作预防再发作治疗措施：发作时缓解期•发作时治疗：•休息：发作时立即休息•药物治疗：作用快，疗效高•常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定•用法：舌下含化•副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等偶有体位性低血压•注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻必要时吸氧心绞痛•缓解期治疗：•一般治疗•药物治疗•冠脉介入治疗•外科治疗心绞痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度•缓解期治疗：•一般治疗•药物治疗•冠脉介入治疗•外科治疗心绞痛作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康β-受体阻滞剂：美托洛尔Ca离子阻滞剂：氨氯地平抑制血小板聚集药物：aspirin抗凝，降脂药物中医中药•缓解期治疗：•一般治疗•药物治疗•冠脉介入治疗•外科治疗心绞痛•PTCA、冠脉内支架置入为目前冠心病治疗的最新手段，它弥补了药物治疗的局限性。同时，由此产生了一门崭新的学科——介入心脏病学。心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后★阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件★β-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物★硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率★短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件★缓慢型心率失常者不宜选用β受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂研究进展心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现诊断治疗心肌梗死定义冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死定义病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现•先兆•症状•体征•50%～81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现•先兆•症状•体征•疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见比较项目心绞痛急性心梗疼痛1、部位胸骨上、中段之后相同可在较低位或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝甘疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现•先兆•症状•体征•心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM全身表现心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查•心肌酶谱•血常规•血沉•心电图•心超•放射性核素12345675×10×15×酶活性心梗后时间（天）CK-MBGOTCKLDH1•肌酸激酶（CK-MB）•乳酸脱氢酶（LDH1）•肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）•肌红蛋白•天门冬酸氨基转移酶（AST）•损伤区：ST段弓背向上抬高•坏死区：宽而深的Q波•缺血区：T波倒置•特征性改变•动态演变•定位心肌梗死•特征性改变•动态演变•定位心肌梗死•特征性改变•动态演变•定位心肌梗死•特征性改变•动态演变•定位•V1～V5：广泛前壁心肌梗死•特征性改变•动态演变•定位•V1～V5：广泛前壁•Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心肌梗死心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查诊断要点临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断危险性评估坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC↑、N↑、E↓无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有心电图变化无变化暂时性ST-T变化特征性动态性变化心肌梗死心肌梗死定义病因及发病机制、病理临床表现实验室及辅助检查诊断要点治疗护理要点心肌梗死治疗护理要点•原则–早发现，早治疗–尽快恢复心肌灌注–保护和维持心脏功能–防止并发症心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他•休息•吸氧•饮食•缓泻剂保持大便通畅•阿司匹林心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他•哌替啶（度冷丁）•硝酸甘油微泵静注•亚冬眠治疗•心肌再灌注心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他•介入治疗PTCA+支架•溶栓•移植心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他•室早室速室颤•窦缓AVB心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他•患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵•发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕•厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。•体检：T37.9℃,P108次/分，R26次/分，BP•70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。•心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。•实验室检查：WBC11.9×109/L，N0.70，L•ESR26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬•高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。病例讨论•完整诊断：？•治疗原则：•1、一般治疗。•2、止痛：硝酸甘油微泵静注。•3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。•4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。•5、极化液治疗。•Q：1、需要进一步完善的检查•2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论•(1)疼痛／与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关•(2)心输出量减少／与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关•(3)组织注量改变／与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关•(4)活动无耐力／与氧的供需失调、医疗性限制有关•（恐惧／与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）病例讨论•（1）一般护理：•①心电监护，绝对卧床休息，避免搬动•②心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静•③吸氧，以4-6L/min为宜•④饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱•⑤记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h•⑥保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂病例讨论•（2）给药护理：•①准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师•②按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向•③按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速•④按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生病例讨论•（3）病情观察：•①心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压１次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班•②本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合•③本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况•④注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理病例讨论•（4）预防并发症：•①做好口腔护理以防肺部感染•②病情缓解后做好保健指导病例讨论谢谢！