心绞痛典型病例

典型病例冠心病不稳定型心绞痛主要内容•病例介绍•女性冠心病特点•2007年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南病例介绍•患者，女性，59岁•主因间断胸痛10余年加重5天病例介绍•现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，持续约5分钟可自行缓解，未予重视。此后10余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病变”，当地医院建议行冠脉搭桥术（具体不详），此后未正规治疗。近5天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日2-3次，向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后持续20分钟至2小时不等，为求进一步治疗入院。病例介绍既往史：•高血压病史10余年，最高达180/100mmHg，未规律服药治疗•２型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖月经史：153-5/28-3050查体•T：37.2℃P：95次/分•R：18次/分BP：140/80mmHg神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院心电图入院心电图辅助检查•血生化：ＴＧ1.92ｍｍｏｌ／ＬＧＬＵ17.6ｍｍｏｌ／Ｌ•血常规：WBC10.3×109／ＬN85.8%L13.3%•心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见明显异常诊断1、冠心病不稳定型心绞痛2、高血压3级很高危3、2型糖尿病4、高脂血症治疗过程（一）•入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗•阿司匹林100mg1/日•氯吡格雷75mg1/日•盐酸贝那普利10mg1/日•琥珀酸美托洛尔23.75mg1/日•阿托伐他汀20mg1/日•低分子量肝素钙6000uiH2/日•盐酸地尔硫卓30mgq6h治疗过程（二）患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余查体较前无明显变化。发作时心电图示：ST段V3~V6压低约0.1mv,T波V1~V4倒置,Iavl、ⅡⅢavFV5V6低平。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班12.5mg持续泵点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。发作时心电图发作时心电图治疗过程（二）经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后建议患者再次行冠脉造影。冠脉造影及PCI结果•冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见99％弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流TIMI2级。第一对角支纤细，开口可见60%管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。•结论：冠心病单支病变•PCI治疗：于前降支病变处植入Excel2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流TIMI3级。前降支PCI成功。PCI过程临床转归患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适。病例特点•患者有多种冠心病易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖，并未进行正规治疗；•发作时心电图有动态变化；•应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明显缓解病例特点•发作时胸痛症状较重，且持续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌酶学始终无变化。主要内容•病例介绍•女性冠心病特点•2007年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南女性冠心病特点一、临床表现•缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主诉多,症状表现多样化。•常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少，43%女性无任何胸痛症状。•常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。•烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是男性的2倍。Prognosisinwomenwithmyocardialischemiaintheabsenceofobstructivecoronarydisease:resultsfromtheNationalInstitutesofHealth-NationalHeartLungandBloodInstitute-sponsoredWomen′sIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)[J].Circulation,2004,109:2993-299女性冠心病特点二、危险因素•糖尿病：使女性心血管病的发生率增加3~7倍，男性增加2~3倍。•高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。•多个危险因素并存对女性的影响更大,在Framingham研究中,同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险是普通女性的5.9倍,而男性则为2.4倍。Riskfactorsforcardiovasculardiseaseinwomen[J].CardiolRev,2001,18:11-16.Plasmatriglyceridelevelisariskfactorforcardiovasculardiseaseindependentofhigh-densitylipoproteincholesterollevelame-ta-analysisofpopulation-basedprospectivestudies[J].JCardiovascRisk,1996,3:213-219.女性冠心病特点三、心电图特点•心电图检查对于女性患者的准确性低于男性。•静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测因素，在女性则不是。•负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性冠心病诊断的敏感性。女性冠心病特点四、冠脉病变•非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度≥50%的病变,狭窄50%为非阻塞性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者,而女性患者所占比例较高。•冠脉痉挛发生率高：在因急性冠脉综合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院的女性患者中,有10%~25%冠脉造影“正常”,没有明显狭窄,而男性,这种情况仅为6%~10%,提示在有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞性冠脉疾病的患者中,女性患者更为常见。这时的心肌缺血主要原因是冠脉痉挛引起的缺血及冠脉血流储备下降引起。但女性阻塞性病变的发病率存在年龄依赖关系,随年龄增长而升高。35岁,发病率仅为5%;75岁,发病率增至79%,已与男性持平。Benefitofanearlyinvasivemanagementstrategyinwomenwithacutecoronarysyndromes[J].JAMA,2002,288:3124-3129.女性冠心病特点五、女性激素的影响•绝经或女性激素缺失带来的影响是:HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依赖女性激素的内皮功能保护受到影响，致使冠心病的风险增加。•但是女性激素用于冠心病一级和二级预防的临床试验,如HERS--HormoneEstrogenReplacementStudy及WHI-Women‘sHealthInitiaeiveEquine等均表明获益小于风险。所以指南提出:绝经后妇女不能或不能持续应用雌孕激素合剂或其他激素预防心血管疾病。主要内容•病例介绍•女性冠心病特点•2007年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南主要内容•危险分层•治疗策略选择•药物治疗方案危险分层•2007年指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法且对这3种方法没有限制。GRACE危险评分系统Killip得分收缩压得分心率得分年龄得分CK得分危险因素得分分级（mmHg）(次／分)（岁）（mg／dl）Ⅰ080585003000-0.391入院前心脏Ⅱ2080-905350-69330-3980.4-0.794停搏39Ⅲ39100-1194370-89940-49250.8-1.197ST段下移28Ⅳ59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910心肌酶升高14140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921≥2000≥2004680-89914.028≥90100根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（＜85分低危，85～133分中危，＞133分高危）TIMI危险评分TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年龄≥65岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄≥50％；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。分别积分并加和（0～2分低危，3～4分中危，5～7分高危）。主要内容•危险分层•治疗策略选择•药物治疗方案治疗策略选择有创治疗•强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血•心肌生化标记物升高(TnT或TnI)•新发生或可能新发生的ST段压低•心衰的症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化•无创性检查有高危表现•血流动力学不稳定•持续性室性心动过速•6个月内曾行PCI治疗•既往曾行CABG术•危险评分为高危(例如:TIMI评分、GRACE评分)•左室功能降低(LVEF40%)治疗策略选择保守治疗•危险评分为低危(例如:TIMI评分、GRACE评分)•无高危情况下,患者及医师首选主要内容•危险分层•治疗策略选择•药物治疗方案药物治疗—抗血小板•1、阿司匹林（Ⅰ类）•药物治疗未行支架植入,阿司匹林75~162mg/d,长期应用;对植入金属裸支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少1个月,然后75~162mg/d;植入药物洗脱支架者,阿司匹林162~325mg/d,至少3~6个月,然后75~162mg/d。•2、氯吡格雷（Ⅰ类）•没有置入支架（75mg/日）至少1个月•置入金属裸支架（75mg/日）至少1个月，理想的是1年•药物洗脱支架的患者，应当使用氯吡格雷（75mg/日）至少12个月•禁忌使用阿司匹林或由于过敏或严重胃肠不适（可以加用胃肠保护剂，例如质子泵抑制剂），则应给予氯吡格雷（75mg/日）药物治疗—抗血小板•3、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（Ⅰ类）•对于选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量）或静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）•对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心力衰竭或严重心律失常，应当施行诊断性血管造影（证据级别：A）。在诊断性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治疗之外，还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量后每天维持剂量；证据级别：A）•对于做PCI的UA/NSTEMI患者，一般建议使用静脉内血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）。药物治疗—抗凝•对于选择有创策略的患者，应用证明有效的证据级别：A的方案（包括依诺肝素和普通肝素）和证明有效的证据级别：B的方案（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）。•对于选择保守治疗策略的患者，应用依诺肝素或普通肝素（证据级别：A）或磺达肝睽钠（证据级别：B•对于选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝睽钠（证据级别：B）。药物治疗-β受体阻断剂•前24小时开始口服ß-受体阻滞剂治疗，除外以下情况：①有心力衰竭体征；②有低心排状态证据；③发生心源性休克的风险增加；④其他应用ß-受体阻滞