心律失常――循环系统疾病――内科学

心律失常（Arrhythmia）第三章循环系统疾病•1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则•2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗•3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统•心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现定义概述传导系统神经支配与血供•传导系统受交感神经和迷走神经支配•窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠•状动脉，40%来源于左冠回旋支•房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于•左冠状动脉概述心律失常发生机制•冲动形成异常•1、自律性增高•2、触发活动•冲动传导异常•1、传导阻滞•2、折返（reentry）•发生折返的条件：•存在折返环•其中一条通道发生单向传导阻滞•另一条通道传导缓慢，先前阻滞•的通道再次激动心律失常发生机制心律失常的分类•一、冲动的形成异常•（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏•（二）异位心律•1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）•2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动•二、冲动传导异常•（一）生理性干扰及房室分离•（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）•（三）房室间传导途径异常预激综合征•按发生时心率快慢分类•快速心律失常•缓慢性心律失常•按心律失常发生原理分类•冲动形成异常•冲动传导异常心律失常的分类快速性心律失常•期前收缩•心动过速•扑动•颤动期前收缩•房性期前收缩•交界性期前收缩•室性期前收缩心动过速•窦性心动过速•房性心动过速•交界性心动过速（AVNRT，AVRT）•室性心动过速扑动与颤动•心房扑动•心房颤动•心室扑动•心室颤动缓慢性心律失常•窦性缓慢性心律失常:•窦性心动过缓•窦性心律不齐•窦性停搏•传导阻滞：•窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞•逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因•器质性心脏病•电解质紊乱•药物中毒•心脏以外的疾病•自主神经异常心律失常的症状•主要取决于：•心率•心律•基础心脏病•心律失常类型心律失常的诊断方法•病史•体格检查•心电图•动态心电图•食道心房调搏•心内电生理检查心律失常的治疗•病因、病理治疗•药物治疗•电复律、除颤•手术•RFCA•起搏器抗心律失常药物（1）•Ⅰ类：阻滞Na+通道•Ⅰa：奎尼丁（APD）•Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）•Ⅰc：心律平（APD）•Ⅱ类：-B•Ⅲ类：K+通道阻滞剂•Ⅳ类：CCB治疗其它有抗心律失常作用的药物•洋地黄•ATP•MgSO4•KCl治疗•快速性心律失常期前收缩（prematurebeats）•是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏（junctionprematurebeats）室性期前收缩（ventricularprematurebeats）•特征：•1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波•2.呈二联律期前收缩的治疗•房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因•素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断•剂和钙通道阻滞剂•交界性期前收缩：同房性期前收缩室性期前收缩的处理（1）•无器质性心脏病室性期前收缩的治疗•一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（2）•需要紧急处理的室性期前收缩：•急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内•1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）•2.多源室性期前收缩•3.成对或连续出现的室性期前收缩•4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上•（RonT）室性期前收缩的处理（3）•慢性器质性心脏病•治疗基础疾病•β-受体阻滞剂•乙胺碘呋酮•急性心肌缺血•改善缺血状况•首选利多卡因•无效则改用β-受体阻滞剂•或其它抗心律失常药物窦性心动过速•窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起•心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100～180次/分•一般针对原发病及诱因治疗特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）房性心动过速（atrialtachycardia）•心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性•常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍•自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒•心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传房速的治疗•洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β•受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋•地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可•控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）•是一类以折返为发生机制的心律失常的总称•根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上•窦房结折返性心动过速•心房内折返性心动过速•房室结内折返性心动过速（AVNRT）•房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速（AVNreentrytachycardia）•本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返•多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返心脏电生理检查•存在跳跃现象，且随之发生心动过速•程控刺激可诱发和终止•前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV房室折返性心动过速（AVreentrytachycardia）•发生机制为房室旁路折返•房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路•程控刺激可诱发和终止•显性旁路，窦性心律有预激图形•逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV室上性心动过速的治疗•1.兴奋迷走神经的手法•2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄•3.超速抑制•4.电复律•5.药物预防发作•6.治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图•特征：•1.P’波不能明视•2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分房扑和房颤—病因•阵发性：可见于无器质性心脏病•持续性：风湿性心脏病、冠心病、高•血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精•中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手•术心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期心房扑动的治疗•为右心房内大折返环所致•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物•终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平•预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮•治愈：RFCA房颤的分类•持续时间：•1.阵发性（paroxysmal）（48h）•2.持续性（persistent）（48h）•3.永久性（permanent）（6个月）•发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）•心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的发生机制•折返机制•主导环学说•异位局灶自律性增高•预激合并房颤房颤的治疗•病因治疗•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类•预防复发•复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律•抗凝：预防栓塞•治愈：RFCA房颤的抗凝治疗•房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗•一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间•不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg•警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤•房颤经旁路前传•容易出现室颤•QRS波形态多样•禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类•减慢心室率：心律平、胺碘酮•首选（终止）：电复律•治愈：RFCA预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速（ventriculartachycardia）•自发的连续三个室性期前收缩称为室速•分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室•速•室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障•碍或致死，需处理室速病因•各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病•电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征•少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征•连续三个以上的室早•QRS宽大畸形，常超过0.12秒•心室率为100～250次/分，节律规则•P波与QRS无关系（室房分离）•心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗•补钾，补MgSO4•利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B•电复律•手术•RFCA•ICD室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）•为致命性心律失常•临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音•病因同室速•除颤，ICD置入•缓慢性心律失常窦性心动过缓—病因•常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态•心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸•心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死•药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）窦性停搏•由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动•常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应•用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药。•迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停•搏特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏病态窦房结综合征•病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,