房颤卒中的预防

房颤卒中的预防中山大学附属第一医院陶玉倩病例•患者女，61岁，因反复右侧肢体无力2月加重3天入院。2月前患者右侧肢体无力，时间5~30min，反复多次，1个半月前右侧肢体无力呈持续性，当地头MR显示左额叶多发缺血灶及梗塞灶，MRA脑动脉未见异常，DSA：颈部及脑部血管未见异常。患者血压、血脂、血糖、HCY、血管炎指标正常，心电图正常。按脑梗死治疗后可以行走出院，一直口服阿司匹林。3天前右侧肢体无力入院。血压心率正常，心电图正常，但24h心电图见阵发房颤，心脏超声正常。按脑梗塞治疗，1周后停用阿司匹林改为华法令治疗，患者右下肢可行走的，右上肢肌力3级出院。出院后一直服用华法令2年无再发肢体无力。问题？1、为什么用了阿司匹林还出现脑梗塞？2、心电图正常可排除心源性脑栓塞？3、如何预防房颤卒中？4、如何抗凝治疗？房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。卒中分类1.SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097.2.KelleyRE,MinagarA.SouthMedJ.2003;96(4):343-93.GoAS.AmJGeriatrCardiol.2005;14(2):56-61卒中缺血性卒中大动脉疾病小动脉疾病心源性房颤心力衰竭心肌梗死其他其他病因未明出血性卒中心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一AlbersGW,etal.Chest.2001Jan;119(1Suppl):300S-320S.2001年CHEST回顾85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%20%心源性卒中（CE）动脉粥样硬化性脑血管病20%其他非常见原因5%25%穿支动脉病型卒中隐源性卒中30%我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.ArchInternMed.1994Jul11;154(13):1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万房颤患者4500例/10万房颤患者发生卒中23.7万房颤相关性卒中患者不明原因的脑卒中患者，临床上诊断NVAF的首选检查Holter监测事件记录住院患者心电图遥测心电图？长期的持续监测更有助于发现NVAF患者CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间≥24小时RizosT,etal.Stroke.2012;43:2689-2694P0.001*P0.001vs.24小时Holter**左颈总动脉右颈总动脉栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供房颤相关卒中的病理机制1、栓子堵塞脑血管对于大部分房颤患者，您最常使用的卒中二级预防方案是A.口服抗凝药物单药治疗B.抗血小板药物单药治疗C.双重抗血小板治疗D.抗凝+抗血小板药物联合？房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机存在差异HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;10(1):39-43.细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症•心源性卒中•其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成•非心源性卒中•心肌梗死•…房颤动脉粥样硬化性血管病血浆因素为主(如凝血因子)*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林P=0.02P=0.061.00.80.60.40.200100200300400卒中发生后时间（天）累积的卒中复发率未控制的房颤已控制的房颤*无房颤HR=4.70(2.96–7.46)HR=2.38(1.39–4.08)HR=1.00n=1432例缺血性卒中患者组间比较：P=0.000*已控制的房颤是指国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0范围内。2.XuG,etal.CerebrovascDis2007;23:117–1203.7倍1.4倍南京卒中登记项目未控制的房颤卒中复发风险为无房颤患者的3.7倍阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.研究，发表年抗血小板药物较安慰剂或对照组阿司匹林相关研究(n=7)AFASAKI,1989(2);1990(3)SPAFI,1991(5)EAFT,1993(8)ESPSII,1997(13)LASAF,1997(17)每天隔天UK-TIA,1999(18)300mg/天1200mg/天JAST,2006(26)100%50%0-50%-100%相对危险降低(95%CI)抗血小板药物更优安慰剂或对照组更优(RRR=19%,95%CI-1%—35%)误差范围=95%置信区间;†所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降(RRR)华法林更优安慰剂更优RRR(%)†100–100500–50AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究RRR64%(95%CI:4974%)华法林降低房颤患者的卒中风险达64%5、HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.华法林较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%误差范围=95%置信区间;*P0.2同质性;†所有脑卒中（缺血性和出血性）的相对风险降幅(RRR)HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.RRR(%)*100–100500–50AFASAKI(n=1007)AFASAKII(n=677)EAFTI(n=1007)PATAFI(n=729)ChineseATAFSI(n=704)SPAFIII(n=1100)Age75岁Age75岁所有研究（n=8项）RRR38%(95%CI:18–52%)相对危险降低(95%CI)华法林更优阿司匹林更优P=0.0003P=0.001华法林较阿司匹林+氯吡格雷降低了房颤相关脑卒中风险达41%伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75mgqd+阿司匹林75-100mgqd治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。ConnollyS,etal.Lancet.2006;367:1903-1912↓30%41%与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝+抗板的双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险HansenML,etal.ArchInternMed.2010Sep13;170(16):1433-41.HR(95%CI)华法林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林+氯吡格雷华法林+阿司匹林华法林+氯吡格雷三联治疗1[参考]0.93(0.88-0.98)1.06(0.87-1.29)1.66(1.34-2.04)1.83(1.72-1.96)3.08(2.32-3.91)3.70(2.89-4.76)HR(95%CI)•非致死性(n=12191)和致死性(n=1381)出血与抗凝药物单药治疗、抗凝+抗血小板的双联及三联治疗之间的风险比HR(95%CI)华法林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林+氯吡格雷华法林+阿司匹林华法林+氯吡格雷三联治疗1[参考]1.83(1.73-1.94)1.86(1.52-2.27)1.56(1.17-2.10)1.27(1.14-1.40)0.70(0.35-1.40)1.45(0.84-2.52)HR(95%CI)•非致死性(n=9785)和致死性(n=3537)缺血性卒中与抗凝药物单药治疗、抗凝+抗血小板的双联及三联治疗之间的风险比指南推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗注.ESC：EuropeanSocietyOfCardiology欧洲心脏病学会；AHA：AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ACC：AmericanCollegeOfCardiology美国心脏病学会；HRS：TheHeartRhythmSociety美国心律协会抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石2014ASA卒中/TIA二级预防指南2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2012ESC房颤管理指南2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南那么神经科内卒中合并房颤患者应当如何合理用药呢？中国多中心(62家医院)前瞻性的注册研究(QUEST研究)：在4782例急性缺血性卒中患者中，499例具有明确的房颤病史，在这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为20%。在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个月，抗凝药的使用率为10%。中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右GaoQ,etal.IntJStroke.2013Apr;8(3):150-4.A.7天B.14天C.1个月D.3个月对于大多数NVAF患者，启动口服抗凝药物的最佳治疗时机？指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7)2160-236.•大部分卒中或TIA的房颤患者在出现神经症状14天后启动口服抗凝药物治疗是合理的(证据等级IIa;证据级别B).(新推荐)•存在高风险出血时(如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血倾向)，延迟启动口服抗凝药物治疗超过14天是合理的(证据等级IIa;证据级别B).(新推荐)2015欧洲心律学会（EHRA）指南：1-3-6-12原则房颤合并卒中/TIA启用/重启抗凝推荐方案TIA或脑卒中缺血性卒中优先抗凝颅内出血不优先抗凝排除颅内出血(CT或MRI)TIA1天后轻度脑卒中(NIHSS＜8)中度脑卒中(NIHSS8-16)重度脑卒中(NIHSS＞16)3天后第6天排除颅内出血(CT或MRI)第12天排除颅内出血(CT或MRI)6天后开始12天后开始出血及相关风险因素可被治疗出血及相关风险因素不可被治疗4-8周后开始考虑左心耳闭塞H.Heidbucheletal.Europace.2015Oct;17(10)1467-507.2015中国房颤卒中预防规范•房颤脑卒中急性期不抗凝，可用阿司匹林每日150~300mg，建议出现神经功能症状14d内给予抗凝•复发性心源性栓塞风险高者，个体评估小的脑卒中或无脑出血，先用低分子肝素，2周后华法林为什么不卒中后马上抗凝？•出血性转化：卒中后1~4d，15~45%•抗凝不优于阿司匹林•出血风险高房颤卒中二级预防更应关注获益和风险的平衡Circulation.2013;127:1916-26.CharidimouA,etal.FrontNeurol.2012Sep19;3:133.eCollection2012.出血未来缺血性卒中风险vs获益评估个体化抗栓治疗策略选择治疗药物：安全-有效？HAS-BLED评分•高血压H•肾功能或肝功能异常A•卒中史S•出血B•不稳定INRL•高龄（≥65岁）E•药物或酒精D•共9分，0~2分低风险，≥3分高危如何评估房颤患者的卒中复发风险危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄75岁（A)12糖尿病（D)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69CHADS2、CHA2DS2-VASc≥2分，高危，抗凝目的：预测初发卒中风险及复发卒中抗凝药物的发展历程：从多靶点向单靶点转化抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简