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是否接触过发热病人到过何地去过哪些人口密集的公共场所乘坐过的交通工具及班次12345678910说明：如系未成年患者，则还应登记其监护人的上述相关信息症状和体征离院或留观处置情况随访情况高桥镇中心卫生院发热门诊日志本次患病前两周内流行病史序号日期姓名性别年龄家庭地址联系电话体温（℃）高桥镇中心卫生院发热门诊日志高桥镇中心卫生院发热门诊日志