脐带血血气检测(改)

脐带血血气的应用RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23主要内容2脐带血检测的意义国内外脐带血检测应用现状脐带血检测操作流程RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23围生期窒息现状和误解3围生期窒息脑性瘫痪新生儿脑病国内通常看法是，只要发生新生儿脑病和脑瘫，医务人员，特别是产科人员就会受到指责，同行之间往往也会把产时处理作为导致新生儿脑病和脑瘫的主要原因。段涛杨慧霞》如果缺乏证明产程和分娩时发生了急性缺氧事件的客观依据，普遍会以四种非特异性征象作为出生时窒息和HIE的证据。•胎粪污染羊水•不放心的胎心监护图形•低Apgar评分•新生儿脑病表现虽然这些非特异性征象给医护人员和患者父母的印象是可能存在窘迫，但是它们大多数是产前孕妇本身就存在的病理疾病的发展结局。所以，当以上四种征象出现时可能会给医务人员提供重要证据使得新生儿窒息的误诊率增高。HIE这是个严重的误解！！RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23最新观点4绝大多数新生儿脑病和脑性瘫痪并不是源于分娩过程（也就是新生儿窒息）分娩时的缺氧通常不是新生儿脑病和脑性瘫痪的唯一原因，不到1/4新生儿脑病患儿有产时缺氧或缺血证据。绝大多数脑性瘫痪不是来自于产时的单独缺氧所导致的窒息和器官损伤。大部分新生儿脑病和脑性瘫痪来源于非围产期因素：生长发育异常代谢性疾病自身免疫性疾病和凝血机制障碍感染、外伤其它多因素共同作用RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23流行病学5新生儿脑病发病率8/1000左右所有与产时缺氧有关的新生儿脑病发生率约为：1.6/1000070%的新生儿脑病继发于产前高危因素脑性瘫痪（国外）发病率：1.5-3/1000脑性瘫痪（国内）发病率：1.2-2.7/1000仅9%的脑性瘫痪可归因于出生时窒息（美国国立围产协作组）RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23临床思维6新生儿窒息的诊断低Apgar评分足月儿经脐动脉血气检测后80%排除了窒息（Throp等报道）低Apgar评分足月儿经脐动脉血气检测后50%排除了窒息（国内报道）RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23窒息的病理生理发展过程7缺氧酸中毒应急代偿失代偿后果，脏器损伤缺氧、酸中毒窒息本质：损伤性缺氧和酸中毒！RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23窒息的诊断8科学严密的诊断应包括病因、Apgar评分、血气指标、失代偿证据、鉴别诊断排除其它病因5个方面。病因因素发生率具有统计学差异发生率随具有危险因素的种数增加而增加意义在于：提前预警，及时发现和处理胎儿窘迫，预防窒息的发生发展；万一发生，可有助于解释病因，减少医患纠纷局限性：只是提示有发生窒息的可能性，诊断价值有限。RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23窒息的诊断9Apgar评分意义：1.Apgar评分高度概括了新生儿抑制的临床表现，不失为新生儿窒息综合诊断中的重要组成部分2.评估复苏效果，评估预后局限性：1.Apgar评分只能识别抑制的表现，不能识别抑制的病理本质和病因2.敏感性高，特异性低，单纯诊断的误诊率50%RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23窒息的诊断10血气指标意义：1.反映窒息的病理本质，特异性高2.评价胎儿氧合和酸中毒最客观、最可靠的指标3.分析产程中事件和新生儿情况之间的重要证据4.正常的脐动脉血气结果可以否定产程中窒息的诊断及其与脑瘫的关系，避免误诊和不必要的法律纠纷局限性：敏感性低RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23窒息的诊断11脏器损伤脐动脉血气pH从7.20降至小于7.00，脏器损伤发生率由0.43%渐升至12.47%易损脏器依次为：肺脏，心脏，消化系统，肾脏，中枢神经系统，内分泌系统，血液系统脑常最后受损，当脑受损时多伴MOD多合并糖、电解质异常RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23窒息的诊断12鉴别诊断通过鉴别诊断排除其它病因后才基本消除了误诊。单纯早产儿、出生时一过性缺氧所致的低Apgar评分中枢神经系统的先天畸形和疾病呼吸系统的先天畸形和疾病循环系统先天畸形和疾病神经、肌肉疾患，宫内感染，产伤，胎儿失血性休克水肿胎儿，母亲产程中使用大量麻醉镇痛剂或硫酸镁引起的胎儿药物中毒RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23新生儿窒息新诊断标准13诊断的5条标准1.产前具有可能导致窒息的危险因素尤其是宫内窘迫（病因）2.1分钟Apgar评分7分，必须含有呼吸抑制（临床表现）3.脐动脉血气pH(临床矫正值）7.00，即可诊断；如仅pH7.20,则需兼备2、4、5项。（病理生理本质）4.缺血缺氧性脏器损伤，至少一个（失代偿证据）5.排除其它病因，或合并其它病因不足以解释2-4项（防止误诊）RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23可引起神经系统后遗症的严重窒息的诊断标准（ACOG和AAP）14脐动脉血气显示严重的代谢性或混合性酸中毒（pH7.00）Apgar评分0-3分持续5分钟以上短期内出现中枢神经系统症状，包括惊厥、肌张力低下、昏迷等生后短期内出现多系统功能障碍（心血管、胃肠、肺、血液或肾脏）RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23确定急性宫内缺氧足以造成脑性瘫痪的标准(ACOG)15基本标准（必须符合所有4项）1.分娩时胎儿脐动脉血气有代谢性酸中毒的证据（pH7和BD12mmol/l）2.34周及以上胎龄新生儿出现早发型中度或重度新生儿脑病3.痉挛性四肢瘫痪或运动障碍性瘫痪4.排除其他可识别的病因，如创伤、凝血功能紊乱、感染或遗传性疾病ACOG工作组强调了在分娩前后血气分析对证实产时的缺氧非常重要。作为因果关系，由缺氧引起的早期新生儿脑病和脑性瘫痪出现前必须有严重的代谢性酸中毒。RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23脐动脉血气的重要性16在与产程事件相关的回溯性诊断评估中脐动脉血气是唯一可量化检测的、最重要的、必备的、基本标准。新生儿窒息诊断中，脐动脉血气是首要标准，脐动脉血气正常，可以排除新生儿窒息的诊断。HIE的诊断必须是胎儿出生时有重度窒息，pH7.00新生儿脑病极少由产时窒息所致，也就是说绝大多数新生儿脑病的脐动脉血气正常绝大多数脑性瘫痪与产时窒息无关，脐动脉血气正常•Denmark–所有新生儿都做的常规项目•Sweden–所有新生儿都做的常规项目•UnitedKingdom–所有新生儿都做的常规项目•Germany–所有新生儿都做的常规项目•France–所有新生儿都做的常规项目*来自RMED哥本哈根血气临床团队的调查CSA,2014年1月RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23脐带血气检测在丹麦18•丹麦每年约60.000个新生儿•500-700个新生儿发生产时缺氧•10个儿童会发展成为严重的脑损伤丹麦安全生产计划•丹麦政府在2013年到2014年间面向所有产科医院推行“国民质量保障计划（Nationalqualityassuranceproject）”•目的：将因围产期窒息发展为脑性瘫痪的新生儿数量减少50%•这项政府计划针对丹麦国内的所有产科相关人员（产科医生、助产士、护士、技师等）进行强制性的在线学习、测试和颁发资格证书。其中，学习的内容就包括脐带血气分析。[1][2]脐带血气应用在其它国家——法国•每个新生儿做2次脐带血气检测，动脉和静脉各一次•100%的产科应用脐带血气检测•如果不能提供正常的脐带血气检测结果，购买新生儿医疗保险的价格会异常昂贵RADIOMETERPRESENTATION202020/2/23脐带血气检测在日本20•2003年统计数据，日本小儿脑瘫的发病率为1.5‰～2‰•政府对脑瘫儿家庭的补偿计划：针对每个分娩导致脑瘫的新生儿，政府补贴3000万日元•补偿申请须递交医学证明包括婴儿出生即时的脐带血气分析结果•政府、医院和产妇都深刻了解新生儿脑瘫发生对于家庭的影响Weconcentratedpartofsalesforcetorollallthedeliveryinstitutions.Ithinkourkeysuccessfactorswereconcentrationofsalesforceandcampaignproperly.———HajimeSuzukiABLProductManagerinRKK212020/2/23国内外脐带血检测开展情况上海市第一妇婴保健院：常规检测脐动静脉血气广东省妇幼保健院河北省四院石家庄市四院珠三角地区长三角地区。。。。。。RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23如何采集脐动脉血气22临床参考值TEST性别参考范围UNITSpHbothArt.7.05-7.40pO2Art.5-30mmHgtHbArt.135-205g/LpCO2Art.35-70mmHgHCO3Art.21-28mmol/LBaseExcessArt.-8.0-+1.0mmol/LNa+126-166mmol/LK+5.6-12mmol/LCl-96-104mmol/LCa++1.30-1.60mmol/LGlucose2.5-5.3mmol/LCreatinine53-106µmol/LLactate1-7mmol/LRADIOMETERPRESENTATION2020/2/23a)动脉血TEST性别参考范围UNITSpHbothVen.7.15-7.50pO2Ven.15-40mmHgtHbVen.135-205g/LpCO2Ven.25-60mmHgHCO3Ven.22-29mmol/LBaseExcessVen.-6.0-0.0mmol/LNa+126-166mmol/LK+5.6-12mmol/LCl-96-104mmol/LCa++1.30-1.60mmol/LGlucose2.5-5.3mmol/LCreatinine53-106µmol/LLactate1-7mmol/LRADIOMETERPRESENTATION2020/2/23临床参考值b)静脉血RADIOMETERPRESENTATION2020/2/23总结25只要发生新生儿脑病和脑瘫往往归咎于新生儿窒息脐动脉血气检测结果是最重要、最客观反映围产期窒息和新生儿脑病及脑性瘫痪关系的指标Χ围生期窒息脑性瘫痪新生儿脑病或HIEΧThankyouforyourattention26