下腔静脉滤器植入、取出术规范

下腔静脉滤器置入和取出术曹碧芳概述下腔静脉滤器（IVCF）是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞的临床表现突发胸痛、胸闷、呼吸困难与紫绀，严重者出现休克，病死率30%。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国肺动脉栓塞的年发病率60万，病死率25%-30%（15-20万）。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病的增加，肺动脉栓塞的发生率也不断上升。北京阜外医院连续900例尸体检查证实，肺段以上肺动脉栓塞占心血管病的11%。概述肺动脉栓子75%-90%来原于下肢深静脉和盆腔静脉纵内的血栓。既往为了预防和减少肺栓塞的发生常用结扎下腔静脉或缝线在下腔静脉（IVC）内编织下腔内滤网的方法，以阻挡IVC系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器是1967年推出的Mobin-Uddin伞形滤器系统，需要切开静脉方可置入。经过40多年的不断改进，滤器的品种不断增多，滤过效果显著，明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉概述方面，由于下腔静脉滤器长期置入而导致下腔静脉阻塞等并发症也逐渐引起临床的关注。目前滤分为临时滤器、永久性滤器和可取出滤器3类。一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症（一）、IVCF置入的适应证1、绝对适应证：（1）已经发生肺动脉栓塞或下腔静脉、髂股腘静脉血栓形成的患者有下列情况之一者。（A）存在抗凝治疗禁忌证者。（B）在抗凝治疗过程中发生出血等并发症者。（C）经充分抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。（2）肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。（3）髂、股静脉或下腔静脉有游离血栓或大量血栓。（4）、诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。（5）急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者。2、相对适应证：主要为预防性滤器置入，需一、IVCF置入、取出的适应证要谨慎（1）严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成。包括：A、闭合性颅脑损伤。B、脊髓损伤。C、下肢多发性长骨骨折。（2）临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。（3）慢性肺动脉高压伴高凝状态。（4）高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。（5）高龄、长期卧床伴高凝状态。（二）、IVCF置入禁忌证1、绝对禁忌证：慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症2、相对禁忌证：（1）严重大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者。（2）伴有菌血症或毒血症者。（3）未成年人。（4）下腔静脉直径大于或等于备用滤器的最大直径者。（三）、IVCF取出适应证1、临时性滤器或可取出滤器。2、滤器置入术后时间未超过说明书规定的期限。3、造影证实腘、股、髂静脉及下腔静脉内无游离漂浮血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。一、IVCF置入、取出的适应证与禁忌症4、预防性置入滤器后，经过其它治疗已经不需要滤器保护的患者。（四）、IVCF取出的禁忌证1、永久性滤器置入术后2、可取出滤器置入时间已超过说明书所规定期限。3、造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓和较多新鲜血栓。4、已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。术前准备1、患肢超声或（和）血管造影检查：了解DVT的范围、程度的性质。必要时做增强CT和CTA检查以明确肺动脉栓塞的情况。2、凝血功能和肝肾功能的测定：包括凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部份凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体检测（0-0.256ng/L）、肝功能、肾功能和血常规检查。3、签署知情同意书向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理，签署手术知情同意书。4、准备好手术所需的器材和药品备好IVCF和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液（12500U/支）1-2支，对比剂50-100ml，溶栓药如尿激酶20万-100万U及各种急需药品。准备并调试好心电监护议、氧气、吸引器备用。体位平卧于介入床上二、IVCF种类和选择因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。1、目前常用的IVCF（1）临时性IVCF：LGTTempofilterⅡ（LGT-TFⅡ），通常经右侧颈内静脉置入，滤器与留置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状的锚索相连。LGT-TFⅡ设计置入时间为6周，需要取出滤器时，局麻下作小切口分离出锚索，将锚索、留置管和滤器一起撒出即可。（2）永久性IVCF：A、SimonNitinolFilter（西蒙型滤波器）(SNF):可经两侧股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉及肘前静脉置入。B、TrapEaseFilter（安逸陷阱滤波器）（TEF)：可经两侧股静脉、颈滤器内静脉置入。C、LP-VenaTechFilterL（集总电路滤波器）(P-VTF)：可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。（3）可取出IVCF：本类滤器置入后可在规定的时间内取出，也可以不取出成为永久性滤器。A、GuntherTulipFilter（冈瑟郁金香滤波器）(GTF)：可以经两侧股静脉及颈内静脉置入，作为临时滤器在置入后12天内可经颈内静脉由专用回收器取出。B、OptEaseFilter（选择易过滤器）(OEF):置入方法同TEF，置入后12天可一侧股静脉用鹅颈或其它圈套器结合导引管取出。C、ZQL型可取出腔静脉滤器可经两侧股静脉及右侧颈二、IVCF置入和取出的方法内静脉置入，置入方法类似2节Z形支架，置入2周内可经右侧颈内静脉取出。D、Aegisy(腔静脉滤器）可取出滤器，可经两侧股静脉置入，置入后两周内可经股静脉取出，取出方法同OEF。2、IVCF置入的步骤（1）选择入路：IVCF一般经健侧股静脉置入，但当双侧髂静脉内均有血栓或IVC内存在血栓时，可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。（2）IVC造影：所有IVCF置入前均需作IVC造影，了解IVC的形态、管径、有无血管迂曲、腔二、IVCF置入和取出的方法内血栓、解剖变异（重复IVC或左侧IVC）等。（3）确定双侧肾静脉开口的位置：滤器一般放于肾静脉开口下缘以下的IVC内，但造影时肾静脉水平或其下4cm内的IVC内有血栓时，滤器应置于肾静脉水平以上。（4）选择滤器：滤器的选择应根据患者年龄、病程、IVC的形态及直径、血栓大小及游离程度而定。年青者和新鲜或较短的血栓推荐使用临时性滤器或可取出滤器。长度超过20cm推荐选用可取出滤器或永久性滤器。（5）置入操作：先置入滤器输送鞘，然后经输送鞘将滤器缓缓送入，X线二、IVCF置入和取出的方法下反复核对肾静脉位置无误后，缓缓后撤输送鞘直到弹开、释放。（6）IVC造影复查：滤器置入后，行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜程度、滤器顶点与肾静脉之间的距离。对于可取出滤器应仔细观察分析滤器取出钩与IVC壁的距离，以距离5mm较为理想，提示取出成功率高。3、IVCF取出步骤（1）确定滤器取出途径：可取出滤器需根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。（2）IVC造影：临时性或可二、IVCF置入和取出的方法取出滤器在取出前需行下肢静脉和IVC超声或造影，评估滤器取出的风险，如下肢静脉和或IVC内仍有较多游离血栓，对临时性滤器而言可适当延长滤器置入时间，也可考虑替换成可取出滤器或永久性滤器；对可取出滤器，则可考虑放弃取出，使之成为永久性滤器。（3）取出滤器:对于临时滤器，直接将与滤器相连留置管拉出体外即可，对于可取出滤器需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶圈套器取出。（4）检查滤器：观察滤器是否完整、有无断折；滤器内的血栓量及性质，必要时留取标二、IVCF置入和取出的方法本送病理检查。（5）IVC造影：取出滤器后血管造影复查观察IVC管壁是否光滑、血流是否通畅、对比剂有无滞留，评诂IVC壁有无损伤。（三）注意事项：1、在选择滤器时应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而引起IVC阻塞的概率。2、可取出滤器取出前行超声或造影检查如果发现IVC内仍有较多的新鲜血栓，则应放弃滤器取出二、IVCF置入和取出的方法的计划，以避免取出过程中发生致命性肺栓塞。3、可取出滤器置入时间如超过规定期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖IVCF的亲生内皮而导致IVC内膜的损伤。4、可取出滤器的取出钩如嵌顿在IVC内膜内，取出滤器非常困难。术前造影评诂尤为重要，必要时可作多角度IVC造影。5、任何情况下均不能强行拽出滤器，以避免IVC管壁撕裂伤引起大出血。二、IVCF置入和取出的方法四、术后处理1、IVCF置入后宜进行抗凝、溶栓、机械清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面可以防止或减少IVC阻塞的发生。2、对已经发生肺动脉栓塞的患者，在置入IVCF后，应对肺动脉栓塞进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。3、对于永久性滤器置入（含可取出滤器未取二、IVCF置入和取出的方法出）者，若无抗凝禁忌，推荐长期口服抗并、凝剂如华法林，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使PT的INR值维持在2.0-3.0。4、分别在滤器置入术后1、3、6个月各随访1次，摄腹部平片，并在滤器置入后6个月作顺流IVC造影和（或）超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及IVC血流状况。三、并发症及其防治1、IVC阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，也可能为滤器引发的IVC血栓形成、血液回流受阻，临床表现为IVC阻塞综合征。对于高凝状态患，滤器置入后需加强抗凝。对有症状的IVC阻塞的处理方法同下肢DVT介入治疗。2、肺动脉栓塞再发生肺动脉栓塞再发生可以发生在滤器置入后的任何时间，大多数情况是由于患者高凝状态持续存在、滤三、并发症及其防治器顶部血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。坚持抗凝可能会避免或减少肺栓塞的再发生。肺动脉栓塞再发的处理方法同肺动脉栓塞的治疗。3、滤器移位滤器向下移位大多无临床意义。移位到髂静脉或误放入髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉的阻塞。滤器称位到右心时，可引起严重心率失常。熟悉各种滤器的性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器移三、并发症及其防治位的发生。发生可引起临床症状的滤器移位时，可采用介入方法将滤器取出或重新调整位置，如无效则需外科取出。4、滤器断折滤器断折较少见。若滤器断折后不会引起构件脱落与游走、滤器位置稳定不会出现刺破血管等其他并发症，可在规范化抗凝前提下严密定期观察，否则应设法介入或外科手术取出滤器。5、滤器支脚穿透血管壁三、并发症及其防治这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性IVC穿孔，一般不会引起大出血，堂上常无需处理。伴有腹膜后出血时，可视出血程度分别给予保守或外科手术治疗；如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时，通常需外科手术治疗。四、疗效评价评价IVCF效果的指标是肺动脉栓塞的发生率。一般认为，置入IVCF后肺动脉栓塞的发生率为2%-5%。因大多数滤器置入后的肺动脉栓塞没有症状且较难诊断。所以，滤器置入后肺动脉栓塞的发生率实际上高于此值。Decousus等对400例深静脉血栓形成患者分别置换（200例）和不置换（200列），同时进行搞凝治疗的前瞻性、随机化研究（PREPIC）的结果表明，在12天的随访中，不置放滤器组比放滤器组肺四、疗效评价动脉栓塞的发生率高4倍（不放滤器组为4.8%，放滤器组为1.1%）。如果仅比较入组时已有肺动脉栓塞的患者，两者之间差距更加明显（不放滤器组为8.6%放置组1.1%）。但是两者死亡率无明显差异。另外在2年的随访中发现，两组患者肺动脉栓塞的发生率也无统计学意义。但一组随访8年的研究表明，置入滤器组有症状肺动脉栓塞的发生率较不置入滤器组明显降低（放滤器组6.2%不放滤器组15.1，P=0.0008）。尽管IVCF置入的适应症至今仍有争议，但滤器四、疗效评价可降低肺动脉栓塞的发生率已得到公认。推荐尽量使用临时性滤器或可取出滤器以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症。应根据不同情况和目的合理选择使用滤器。