血小板增多症

血小板增多症分类一、原发性血小板增多症（ET）二、继发性血小板增多症（ST）一、原发性血小板增多症（ET）又称真性血小板增多症或出血性血小板增多症以巨核细胞系增殖为主的骨髓增生性疾患（MPD)病因不明，约50%～70%患者有JAK2V617F基因突变发病率为0．1／10万人口，发病年龄2～90岁，好发于50～70岁。女︰男=1．3︰1。原发性血小板增多症——临床表现起病隐匿，进展缓慢，早期多无任何症状1、80%患者有不明原因的出血或血栓形成（1）出血常为自发性，可反复发作。以胃肠道出血常见，也可有鼻、齿龈出血、血尿、呼吸道出血、皮肤、粘膜瘀斑，但紫癜少见。出血机制：血小板功能缺陷，粘附及聚集功能减退，血小板第三因子降低，5-羟色胺减少以及释放功能异常PLT大于1500×10^9/L易出现出血原发性血小板增多症——临床表现（2）血栓发生较少动脉或静脉血栓形成静脉以脾、系膜及下肢静脉为血栓好发部位，肺、肾、肾上腺或脑内也可发生栓塞，成为致死的原因凝血机制：毛细血管脆性增加；因血小板过多，活化的血小板产生血栓素，易引起血小板的聚集和释放反应，可微血管内形成血栓。原发性血小板增多症——临床表现2、侵及肝、脾等髓外组织器官脾大见于80％以上的病例，一般为轻到中度肿大少数病人有肝肿大实验室检查——外周血象1、血小板计数：(1000～3000)×10^9/L形态一般正常，但有巨大型、小型及畸型，常聚集成堆，偶尔见到巨核细胞碎片及裸核2、红细胞数正常或轻度增多形态大小不一，呈多染性，也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩少数病人有反复出血而导致低色素性贫血。3、白细胞增多：(10～30)×10^9/L，偶尔可达到(40～50)×10^9／L，一般不超过50×10^9／L以中性分叶核细胞为主，偶见幼粒细胞4、中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。实验室检查——骨髓象1、各系均明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主2、原始及幼稚细胞均增多，血小板聚集成堆。3、中性粒细胞的碱性磷酸酶活性增加。实验室检查——出、凝血试验1、出血时间延长，凝血酶原消耗时间缩短，血块退缩不良，凝血酶原时间延长，凝血活酶生成障碍。2、血小板粘附功能及肾上腺素和ADP诱导的聚集功能均降低，但对胶原聚集反应一般正常。实验室检查——其他血尿酸、乳酸脱氢酶、血清酸性磷酸酶均增高。部分病人因血小板破坏，大量钾离子释放到血中，引起假性高血钾症。染色体检查部分病人有21号染色体长臂缺失(2lq-)，也有报告21号染色体长臂大小不一的变异。原发性血小板增多症——诊断标准1、血小板持续大于450×10^9/L2、骨髓象以巨核细胞系增多为主3、除外其他骨髓增生性疾病4、存在基因突变5、除外继发性血小板增多症原发性血小板增多症——治疗1、骨髓抑制药白消安为常用有效的药物，宜用小剂量，开始4～6mg/d。如要求血小板快速下降可选用羟基脲2～4g/d，3～4天后减至1g/d。环磷酰胺，苯丁酸氮芥，马法兰等都有效。当血小板数下降或症状缓解后即可停药。如有复发可再用药。原发性血小板增多症——治疗2、放射核素磷（32P）口服或静脉注射，首次剂量0．08～0．11MBq，如有必要三月后再给药一次。一般不主张应用，因有诱发白血病的可能。3、血小板分离术可迅速减少血小板量，常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时。每次循环血量约为患者的1.5倍血容量，连续3天，每天一次。可作为一种临时应急措施。原发性血小板增多症——治疗4、α干扰素可对巨核细胞生成抑制及血小板生存期缩短。剂量为3～5mu/d。原发性血小板增多症——治疗5、其他（1）抗血小板治疗：PLT大于1000×10^9/L，无出血倾向，用小剂量阿司匹林（50-100mg/d）预防血栓形成也可用双嘧达莫、消炎痛（2）抗凝治疗有血栓形成者用肝素或双香豆素类禁忌：脾切除治疗（使病情恶化）原发性血小板增多症——预后约半数患者可生存5年以上,部分患者生存10年以上。死亡的主要原因：重要器官的出血或血栓形成。部分病例可转化为骨髓增生性疾患的其他类型如真性红细胞增多症，骨髓纤维化或慢性粒细胞白血病，并可发生慢性粒细胞白血病急性变或直接转变为急性粒细胞白血病而死亡。二、继发性血小板增多症（ST）又称反应性血小板增多症有原发疾病或诱因临床上较ET多见多见于男性及儿童，尤其是3岁以下儿童年龄越小，越常见继发性血小板增多症——病因1、恶性肿瘤(包括血液学恶性疾病)2、慢性炎症(结缔组织疾病、结核病、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性肺炎、动脉炎)3、急性炎症感染4、急性失血5、缺铁性贫血6、溶血性贫血7、手术(脾切除及其他外科手术)继发性血小板增多症——病因8、药物反应(长春新碱、肾上腺素、白介素-1)9、运动反应10、血小板减少后恢复(反跳)11、停用骨髓抑制药物、酒精，VitBl2缺乏治疗后12、其他(早产儿、婴儿VitE缺乏，骨质疏松、心脏病、肾移植、尿崩症、妊娠、肾衰竭)。其中以感染最多见，其次为恶性肿瘤、手术、缺铁性贫血和结缔组织病。继发性血小板增多症发病机制：尚不明确大多数是由于血小板生成加速所致由于血小板生成受造血因子调控，血小板增多至少部分是与白介素-1、白介素-2、白介素-3、白介素-6以及白介素-11这类因子的释放有关。肾上腺素使血小板从贮存场所释放导致血小板增多运动也使血小板释放而血小板增多继发性血小板增多症——临床表现通常没有临床症状，很容易被忽视。极少发生出血、血栓形成继发性血小板增多症——实验室检查1、血小板计数增加，常不超过1000×10^9/LMPV、PDW均减少血小板功能正常2、骨髓象正常3、凝血功能正常继发性血小板增多症——诊断标准1、血小板持续大于400×10^9/L，血小板功能正常2、骨髓象正常3、有原发病或诱因存在继发性血小板增多症——治疗一般无需特殊治疗以治疗原发病和祛除病因为主仅在血小板计数≧1000×10^9/L才处理，可使用干扰素、羟基脲、抗凝治疗。继发性血小板增多症——预后预后良好血小板多在15天左右可恢复正常，持续时间一般不会超过90天小结1、血小板增多一定程度上提示疾病存在，尤其是感染性疾病；2、可帮助早期诊断某些疾病；3、不易漏诊某些罕见病。若血小板显著升高或持续升高超过2个月以上，且排除上述各种原发疾病，应进一步行相关检查。