颈源性头痛治疗概况

颈源性头痛的治疗黄乔东中华疼痛学会第一临床中心广州医学院第二附属医院疼痛科☆定义颈源性头痛（cervicogenicheadache，CGH、CEH）是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征。1983年由Sjaastad首次提出，1992年Sjaastad又提出双侧头痛也可出现。因此，目前颈源性头痛不再强调单侧限制性。发展史1.1860年英国外科医师JohnHilton意识到头痛来自颈部结构的功能失调2.1926年，Barré推测头痛来自颈部或枕区的结构3.1948年，Bärtschi-Rochaix用“颈性偏头痛（migrainecervicale）”这一术语来描述源于颈椎的头痛4.1983年，Sjaastad等首次正式提出“颈源性头痛”的概念，1990年，Sjaastad等发布“颈源性头痛”的诊断标准，1998年作了修订颈源性头痛的诊断标准（1）(CervicogenicHeadacheInternationalStudyGroup,CHISG)1.颈部症状和体征（1）以下情况，头痛症状加重：①颈部活动和(或)头部维持异常体位时；②按压头痛侧上颈段或枕部时；（2）颈部活动范围受限；（3）同侧颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶有上肢根性痛。2.诊断性神经阻滞可明确诊断3.单侧头痛，不向对侧转移1.颈椎（1）颈部和枕部疼痛，可以放射至额、眶、颞、顶或耳；（2）疼痛可被特定的颈部活动或颈部姿势所诱发或加重；（3）至少符合以下一项：1）颈部被动活动抵抗或受限；2）颈部肌肉的轮廓、硬度、紧张程度及在主动和被动活动时的反应性有改变；3）颈部肌肉存在压痛；4）影像学检查颈椎至少符合以下一项：①前屈后伸位异常；②曲度异常；③骨折、先天异常、骨肿瘤、类风湿性关节炎或其他疾病。2.咽后肌腱炎。国际头痛协会（IHS）诊断标准流行病学☆1990年，Pfaffenrath等在一所医院5520名头痛患者中按Sjaastad诊断标准调查发现，CGH发病率为13.8%；☆1995年，Nilsson按IHS诊断标准调查发现，CGH在人群中发病率为2.5%；☆1995年，Monteiro按Sjaastad诊断标准，符合所有6大标准的CGH的发病率为1%，符合5个标准的CGH的发病率提高至4.6%；☆2010年，Knackstedt等调查30000名30~44岁普通人群，发病率0.17%，其中42%合并偏头痛，平均病程8年；☆美国发病率0.4%~4.6%，男女患病率为1:4；☆国内尚缺乏类似的统计学资料，不同文献报道差异较大，0.4%~80%，这与研究的方法不同及所依据的诊断标准不同有关。治疗概况应以非手术治疗为主，多种治疗方式综合应用。一、健康教育1.保持良好工作和休息体位；2.注意自我保护和预防头颈部外伤；3.急性损伤应及时治疗；4.避免过度劳累和长期精神紧张，保持良好心情。二、药物治疗1.镇痛药对乙酰氨基酚、西乐葆、阿片类等2.抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西丁等3.抗癫痫药普瑞巴林、加巴喷丁、妥泰等4.肌肉松驰剂巴氯芬、替扎尼啶、A型肉毒毒素等三、神经阻滞疗法☆枕大神经阻滞枕大神经由C2后支，少量来源于C3神经纤维，分布于枕后内侧及头顶皮肤。穿刺水平位于上项线，距枕后结节外侧2.5cm处，紧靠枕动脉内侧垂直进针抵达枕骨表面，给予药物阻滞。亚甲蓝注射亚甲蓝为一种氧化还原剂，与神经组织有较强的亲和力。局部注射时作用于神经末梢，损害末梢神经髓质。注射后多有疼痛，经4小时左右疼痛逐渐转为麻木，约30天后，新的髓质生长，感觉可恢复正常。有人先以1％利多卡因1ml行枕大神经试验性阻滞阳性后，注入0.5％亚甲蓝2ml(2％利多卡因2ml与20mg／2ml混合液)治疗头痛，取得一定效果。☆枕小神经阻滞枕小神经的纤维来自C2、C3颈神经前支，分出皮支支配且外侧头皮及耳廓后上部。枕小神经的定点位于乳突后方的胸锁乳突肌附着点后缘处，或枕大神经刺入点外侧2.5cm处。如引不出放射痛时，只要针尖抵骨，回吸无血注药。☆耳大神经阻滞耳大神经的纤维来自C2、C3颈神经前支，发出皮支支配耳廓、外耳道、下颌角及腮腺表面的皮肤。方法；与颈浅神经阻滞方法一致。患者取仰卧位，头转向健侧，确定胸锁乳突肌后缘中点。用3.5cm长，7号短针沿该中点进针约1cm左右，回吸无血，注射局麻药3～5ml。☆颈2椎旁注射操作方法：第2颈椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2cm，坐位時相当于下頜角水平。先确认穿刺点作好标記，皮肤常規消毒，在穿刺点垂直进針，对于椎旁压痛明显者，每进針0.5～1cm注射2ml药液，针尖触及橫突后回吸无血无液，分次注射药液。胡云等观察星状神经节阻滞和C2横突旁注射疗法对颈源性头痛的疗效。方法:颈源性头痛患者96例分别采用C2横突局部注射36例(A组)、星状神经节阻滞36例(B组)及单纯口服对乙酰氨基酚胶囊24例(C组)。结果发现：A、B组疼痛评分差异无显著性意义，但均优于C组(P0.05)。结论:C2横突旁局部注射与星状神经节阻滞疗法治疗作用相近，对颈源性头痛均有较好疗效。☆颈深丛神经阻滞鉴于颈源性头痛常见于C2或C3神经根分布区，MichaelEGoldberg等行改良颈深丛神经阻滞，对一侧头痛者，只阻滞患侧，对双侧头痛，则先阻滞严重一侧，1~2周后再行对侧阻滞。方法：39例病人，其中男11人，女28人。进针至C2、C3横突后，回抽无血、无脑脊液后，注入1ml造影剂，可显示神经根影，然后注入含80mg甲强龙的0.25%布比卡因10ml，术后随访6个月。结果：患者首次治疗前后的VAS评分分别为9.54±1.53、6.75±3.23（p0.001），术后随访6个月发现疼痛在6.62±8.1周回复到中重度，在3个月时，有10人(24%)VAS≤4而在6个月时仍有7人VAS≤4。结论：改良颈深丛神经阻滞治疗颈源性头痛有短期疗效，但需采取更为积极方法以便取得长期治疗效果。☆选择性神经根阻滞临床中发现很多低位颈椎间盘突出症患者，在有根性症状的同时，伴有头痛，为了明确患者的头痛与颈椎间盘突出的关系，可行SNRB。PerssonLC等研究了275例患有颈椎病（C5/6、C6/7椎间盘突出）患者，161人在有根性疼痛的同时伴患侧头痛，对MRI上显示有明显根性压迫的神经根进行SNRB。针尖到位后，注入1%甲哌卡因0.5ml。结果表明：59%患者头痛有一半以上缓解，其中69%完全缓解。结果表明：低位颈椎退变导致根性痛的同时，也可诱发头痛。颈交感神经阻滞头痛的患者多伴有焦虑或植物神经紊乱或脑供血不足的症状，所以可选择星状神经节阻滞治疗。住院者可颈前置管分次推药。为巩固疗效可选用射频治疗☆颈部硬膜外腔注射经椎旁注射治疗效果不佳的CGH患者者，多系病变位于椎管内，可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。颈段侧隐窝注射☆选定病变间隙的下1~2间隙的下位棘突为穿刺水平；☆旁开距离：小关节间距/2-2mm；☆穿刺针垂直进针碰到椎板后，退后2~3mm，稍向外并向头端45°~60°进针，经黄韧带进入侧隐窝；☆回抽无血无液后，注入0.5%~1%利多卡因2ml，观察20min以上无脊麻征像，患侧头痛消失，感觉减退，说明阻滞阳性，可进一步注入消炎镇痛液或置管连续阻滞。☆联合阻滞1.Medvedeva在使用NSAIDs、肌松剂等药物治疗的基础上，对CGH病人行枕大神经、颈椎小关节和局部痛点注射，达到减轻疼痛并减少口服药物使用；2.Naja等将50例头痛患者平均分为两组，治疗组应用枕大、枕小神经，其中16人还联合应用面神经阻滞方法进行治疗，对照组使用等量NS，研究发现：治疗组VAS评分约降低50%，头痛持续时间、程度以及镇痛药使用大大减少；四、物理治疗激光、中药汽化、TENS等五、中医中药治疗六、颈部肌肉注射或松解☆脊神经后支射频☆小关节注射或射频☆脊神经根射频☆背根节脉冲射频C2背根节脉冲射频浙江省中医院麻醉科张娟等报道：2例颈源性头痛患者，在枕大神经阻滞阳性，行C2DRG脉冲射频，结果：疼痛消失，持续6个月。ZhangJ,ShiDS,WangR.Pulsedradiofrequencyofthesecondcervicalganglion(C2)forthetreatmentofcervicogenicheadache.JHeadachePain.2011May25.[Epubaheadofprint]椎间盘造影对应用上述方法效果欠佳者，应考虑椎间盘源性可能，椎间盘造影有助于确诊。射频热凝术＊去神经作用＊修复纤维环＊降低盘内压＊热疗作用？单极射频双极射频双极电流同时在两点之间加热，形成带状灶，使热凝的范围显著增大，可提高疗效，并缩短手术时间。操作方法1.患者取仰卧位，肩部垫一薄枕，使颈稍后伸，前后位或侧位透视下于颈部皮肤定位并标记出相应椎间盘穿刺水平；2.常规消毒铺巾后，在相应标记线上，先于左侧是气管和血管鞘之间以10cm射频穿刺针顺利穿刺入椎间盘，正侧位透视观察并调整射频针位置；由助手帮忙固定好射频针后，再穿刺右侧，观察并调整射频针位置。3.射频针位置满意后，启动电刺激，分别用50Hz、1V，2Hz，2V电压刺激无异常；4.开通双极射频模式，以60℃、70℃、80℃×60s，90℃×240s参数行射频热凝术。加热过程中注意观察有无神经根异常刺激反应，颈后、上肢出现轻度异感为正常现象，无需停止手术；如为中度以上则需停止射频并适当调整针尖位置。杨小林等对双极射频热凝术在鸡蛋清及离体髓核中的热凝毁损的形态和范围进行研究发现：两针距在2~10mm之间，角度≤60°均能形成稳定的毁损灶，两电极针随距离及角度增加，毁损范围增大，需加热时间延长，超出电极针的范围缩小。☆枕神经电刺激适用于其他方法无效，经济条件好的患者。☆外科手术谢谢！