无创正压通气治疗

无创正压通气治疗汇报人：向婷婷时间：2017年7月12日无创正压通气（NPPV）：是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气。与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。发展史：20世纪80年代中期，经鼻罩NPPV开始应用于治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征以及辅助神经肌肉疾病患者夜间通气，真正将它用于治疗急性呼吸衰竭始于1989年。概念：优点：1.操作简单，无需插管，患者痛苦少，易耐受2.保留患者正常生理功能（说话、咳嗽、进食等）3.病情中早期使用可打断病情进展，有效改善预后4.避免有创机械通气的损伤及并发症5.避免或减少镇静剂的应用6..防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难,减少病人的住院时间,医疗费用相对较低7.可进入家庭长期使用适应症：1.轻中度呼吸衰竭患者2.慢性阻塞性肺疾病3.心源性肺水肿4.急性呼吸窘迫综合征5.哮喘6.睡眠呼吸暂停综合征7.辅助脱离有创机械通气8.其它疾病：胸壁畸形、神经肌肉疾病肥胖低通气综合征、中枢性低通气等禁忌症：1.因NPPV需要患者自主呼吸配合，气道保护能力明显下降如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难等，应及早建立人工气道；2.无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者须行有创机械通气（IPPV）；3.对于无法应用面罩的患者，如面部创伤、烧伤或畸形等；4.如因紧张、不合作或精神疾病、神志不清等无法配合者须慎用；5.因NPPV有造成胃肠胀气的危险，对于肠梗阻、消化道手术后的患者，须谨慎应用并严密观察；6.若合并严重肺外脏器功能不全如消化道大出血、血流动力学难以维持时，也不宜使用；7.大咳血或肺大疱严重的患者也不宜使用。医用型呼吸机瑞思迈飞利浦A30飞利浦V60伟康凯迪泰飞利浦家用型呼吸机面罩种类面罩体积越大，死腔越大，不利于二氧化碳分压的排出鼻罩口鼻罩全面罩头罩面罩是连接呼吸机与患者之间的重要途径，患者对面罩的耐受性以及面罩的有效性也决定NPPV成败的关键环节。面罩不合适造成人机不协调的常见因素：1.面罩过大，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发或终止触发呼吸机送气；2.面罩扣得过紧，容易导致局部皮肤压伤；应该准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻罩以供不同情况使用，合理调节面罩的位置及固定带的张力（一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜），可减少漏气，提高患者对面罩的耐受性和有效性。根据患者面部尺寸选择合适的的面罩，否则会因漏气影响患者不适或治疗效果不佳CONTENTS沟通一、做好沟通前的准备，了解患者病情，经济情况，家属支持，文化程度，心理特征及期望值1与患者沟通讲解呼吸机治疗原理，治疗目的，语言通俗易懂2讲解患者治疗过程中的感受3讲解成功案例，消除顾虑4讲解我们的技术力量5讲解带机过程中的注意事项6沟通要素注意事项：1.保持床头抬高30度取半卧位或坐位，保持气道开放状；2.带机过程中避免说话；3.事先告知治疗过程中可能出现的不适感，及紧急情况的处理方法；4.补充水分。CONTENTSNPPV结构与连接方式二、操作步骤：在病人病情允许时，先单独戴好面罩/鼻罩，再开机调节参数待机状，最后连接管路启动通气按钮。呼气阀（必要时）在避免CO2的重复呼吸方面，平台阀的价值最大侧孔阀平台阀静音阀CONTENTSNPPV参数调节三、S模式（自主呼吸）病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸气时间。适用于呼吸良好的病人。1T模式（时间控制模式）病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti。适用于自主呼吸弱的病人。2S/T模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式。适用于各种病人。3CPAP模式（持续气道正压通气）在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气和呼气期间）气道保持正压，患者完成全部的呼吸功，适用于心源性肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。4模式CPAP的优点：是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机工作和不会导致人机不同步，耐受性好，一般在8-10cmH2O就能达到较好的治疗效果，但辅助通气的效果较差吸气相气道正压(IPAP):在患者吸气时给予一个较高的压力支持，以增加通气量。IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，减少呼吸做功，提高通气量水平，降低二氧化碳分压。1呼气相气道正压(EPAP):在患者呼气相给予一个较低的压力支持。2压力上升时间(Risetime):触发吸气压力达到目标压力的速度。3吸气/呼气触发（Trigger/Cycle）4吸气时间/呼气时间比(Ti):吸气或呼气占整个呼吸周期的百分比。5呼吸频率（BPM）:在常用的ST模式下是处于备用状态，当患者呼吸低于设置的呼吸频率时，机子将会给与一次吸气触发。6常用数参IPAP1.IPAP初始值从8cmH2O开始，5-20分钟内逐渐调至到合适治疗水平，IPAP常用范围10-20cmH2O。（病情稳定的患者，初次使用时，询问患者的感受，向上调节以2个cmH2O依次往上调，往下调节时1个cmH2O往下调，调至患者能够耐受的水平）2.最大值不应超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气。（如果出现胃肠胀气，必要时留置胃管）3.肺大疱小于等于16cmH2O。EPAP1.EPAP初始值从4cmH2O开始，5-20分钟内逐渐调至到合适治疗水平，EPAP常用范围6-8cmH2O。2.Ⅰ型呼吸衰竭或ARDS患者可适当上调EPAP8-12cmH2O，提高氧合。3.EPAP表示呼气输出的压力和流速，值越高，呼气时相对面罩和管路里的CO2清除的越干净，重复呼吸越少（一般达到4cmH2O即可清除面罩和管路里的CO2）。1.Ⅱ型呼吸衰竭的患者要提高压差（PS）即IPAP-EPAP，差值不小于10cmH2O。2.PS与潮气量有一定关系，PS支持越大其获得的潮气量越大。呼吸频率吸气/呼气触发压力上升时间一般设置12-16次/分，S模式下，患者自主呼吸好作为后备使用，没有实际意义，患者自主呼吸弱，启动T模式。一般为200ms-300ms,原则上呼吸越快，压力上升时间越短，具体时间应结合患者主诉进行调节。提高舒适度，分3档，1档为灵敏，2档中等，3档不灵敏，一般以2档较合适，呼吸急促的患者使用1档，太快患者感觉气流大，太慢会增加患者吸气功。NPPV治疗时间:1.NPPV不是强制性和持续性，中途可以喝水，进食，做雾化等其它治疗；2.晚上带机比白天带机效果更佳，患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢，低通气使二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重；3.对于轻度COPD的患者每天最好带机4小时，改善肺功能提高生活质量；4.对于肺炎导致的低氧性呼吸衰竭的患者可以持续治疗；5.对于AECOPD的患者，上机后1-2小时后进行血气分析判断疗效，如无明显改善，须进一步调整参数或检查漏气情况，4-6小时后再次复查血气，若仍无改善，须考虑停止NPPV并改用IPPV。1.主要根据患者临床症状及病情是否稳定改善；2.逐渐降低压力支持水平；3.逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）。撤机：误区：1.先开机，后带面罩开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移，当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受。2.增加面罩漏气孔降CO2非正常漏气会使基线飘移，造成触发延迟或触发困难甚至人机不同步，造成患者不适、从而不能顺利排出CO2。正确方法：①适当提高呼气压力（EPAP常用5-8cmH2O），使患者呼出的CO2更多的被从排气孔挤出，从而减少CO2重复吸入。②增加PS。3.提高吸气压力，会使患者不耐受原因是：①、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力；②、漏气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内风流速大，导致患者反映“风太大”；③、压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉“闷”。（NPPV最大的特点就是漏气，专用于NPPV的呼吸机设计了漏气补偿，分故意漏气和非故意漏气）4.使用无创呼吸机时，给低流速氧患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。NAHTK