革兰阳性菌血流感染的诊治

革兰阳性菌血流感染的诊治杭州师范大学附属医院ICU郭亮主要内容123革兰阳性菌血流感染的流行病学革兰阳性菌血流感染的诊断革兰阳性菌血流感染药物选择达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位4流行病学具有临床意义的需氧革兰阳性球菌葡萄球菌肺炎链球菌属溶血性链球菌草绿色链球菌肠球菌属流行病学20世纪80年代后，G+菌感染比例上升其中革兰阳性菌约占64.3%，革兰阴性菌占35.6%金葡菌和表葡菌（包括耐甲氧西林菌株）为散发医院内BSI的常见病原菌，约占20~50%CNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌前列金葡菌引起的血流感染有30~40%可引起心内膜炎等多种并发症李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323.李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂.2012;12（4）:251-258.FowlerVG,etal.NEnglJMed2006;355:653-65.流行病学李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323.李光辉,等.2010年中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志.2012;12（4）:251-258.FowlerVG,etal.NEnglJMed2006;355:653-65.周德君,等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂.2014;26(10):1185-1187.一项2010年1月-2013年12月ICU住院患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析研究美国BSI总数达250,000例，ICU每年有80,000例CRBSI发生，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎的发生；院内BSI发病率为0.3~2.8%，其中原发性（原发感染的病灶不明或血管内装置相关者）约占80%，约90%的血管内装置相关感染与静脉导管有关；英国医院获得性感染中CRBSI占到10~20%，且与ICU住院率及死亡率的增长密切相关。190610株临床分离菌在各类标本中的分布呼吸道标本（40.0%）尿液标本（19.2%）血液标本（15.2%）无菌体液（5.1%）生殖道分泌物（1.4%）粪便标本（1.0%）其他（4.9%）脑脊液（1.4%）伤口脓液（11.7%）胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志29000株血液标本分离菌主要菌种分布（%）0.60.70.70.811.11.32.42.42.73.33.94.477.910.215.322.20510152025奇异变形杆菌咽峡炎链球菌缓症链球菌嗜麦芽窄食单胞菌黏质沙雷菌洋葱伯克霍尔德菌肺炎链球菌溶血葡萄球菌阴沟肠杆菌粪肠球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌屎肠球菌人葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志MRSA和MRCNS的检出率13年变迁55.95835.338.442.244.645.247.950.651.752.758.46980.375.971.77776.38271.674.677.173.58382.677.620304050607080901002005200620072008200920102011201220132014201520162017MRSAMRCNS%年份胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志MSSA（11120株）与MRSA（6084株）对抗菌药的耐药率（%）0000016.250.344.237.38.282.910010011.99.79.8117.926.553.389.900650102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁利福平左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素复方磺胺甲噁唑克林霉素红霉素青霉素苯唑西林MSSAMRSA•MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑(8.2%Vs17.9%)•未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。%胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志MSCNS(1586株)和MRCNS(6717株)对抗菌药的耐药率（%）00000.213.127.553.843.258.285.11001001.90.1071.364.621.717.39.710.23.556.20102030405060708090100替考拉宁万古霉素利奈唑胺利福平庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星克林霉素复方磺胺甲噁唑红霉素青霉素苯唑西林MSCNSMRCNS•MRCNS对抗菌药的耐药率高于MSCNS•发现极少数利奈唑胺耐药菌株，但对万古霉素和替考拉宁敏感•MRCNS对大多抗菌药的耐药率低于MRSA，但复方磺胺甲噁唑反之（58.2%VS17.9%）•MRCNS对利福平的耐药率较低，为13.1%；对其他均近30%或以上%胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志01.826.145.426.990.27.584.788.34988.973.6663.830.70.11.23.924.735.8651.11.40.20102030405060708090100替考拉宁万古霉素利奈唑胺呋喃妥因磷霉素氨苄西林氯霉素左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素红霉素利福平粪肠球菌屎肠球菌粪肠球菌(6693株)和屎肠球菌(8173株)对抗菌药的耐药率（%）•屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之（30.7%Vs7.5%）。•121株VRE中，粪肠球菌5株、屎肠球菌116株%胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志主要内容123革兰阳性菌血流感染的流行病学革兰阳性菌血流感染的诊断革兰阳性菌血流感染药物选择达托霉素在革兰阳性菌血流感染中的地位4血流感染的定义血流感染（bloodstreaminfection，BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），血培养可获阳性结果。血流感染包括菌血症（bacteremia）和败血症（septicemia）。菌血症：血液中存在活菌即谓之为菌血症，其损害效应可被宿主体内的自然杀菌物质、补体、抗体、各种免疫细胞等所控制而终止，未必引起发热及明显临床疾病败血症：细菌等在血液中大量生长繁殖，由病原菌及其毒素引致明显的毒血症状，常表现为高烧、寒战，部分出现血压下降、多器官功能障碍甚至衰竭汪复,等.抗菌药物在内科领域的应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.2011:591-744.HNUH发热38℃或低体温36℃，可伴有寒颤，并合并下列情况之一：有入侵门户或迁徙病灶。有全身中毒症状而无明显感染灶。有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释。收缩压低于90mmHg，或较原收缩压下降超过40mmHg。临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断：血培养分离出病原微生物。血液中检测到病原体的抗原物质。临床诊断病因学诊断血流感染的诊断中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):460-465.血流感染的诱发因素汪复,等.抗菌药物在内科领域的应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.2011:591-744.李光辉,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.2013:318-323.导管相关血流感染导管相关血流感染：指有留置血管内导管的患者临床出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状（如发热、寒颤和低血压），且除导管外，无其他明显的血行相关血流感染源导管相关血流感染患者死亡率孙晋洁,等.导管相关性血流感染的国外预防研究进展.护理学报.2015；22(10):26-29.HajjejZ,NasriM,SellamiW,etal.JournalofInfection&Chemotherapy,2014,20(3):163-8.留置导管血流感染患者的死亡率显著高于无导管血流感染或仅为导管细菌定植患者突尼斯一项在ICU中进行的为期8个月的前瞻性、观察研究，纳入了260例需放置中心静脉导管(CVC)48h的患者，旨在明确导管相关血流感染(CRBSI)的发生率、微生物学特征和危险因素HNUH具备下述任意一项可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU），同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生物。（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1。（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养至少早2小时。（4）外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。导管相关性血流感染--确诊方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[C]//浙江省危重病学学术年会.2007.具备下述任意一项，提示导管极有可能为感染来源：（1）具有严重感染的临床表现，并且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转。（2）菌血症或真菌血症患者，有发热，寒颤和（或）低血压等临床表现，且至少两个血培养阳性（其中一个来自外周血），其结果为同一株皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等），但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。导管相关性血流感染--临床诊断方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[C]//浙江省危重病学学术年会.2007.具备下述任意一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和（或）低血压等临床表现，且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。导管相关性血流感染--拟诊方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[C]//浙江省危重病学学术年会.2007.导管相关血流感染的特点：生物被膜病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。生物被膜的形成是导管相关性感染治疗困难的主要原因从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。DonlanRM.Biofilmsanddevice-associatedinfections.EmergInfecnDis,2001,7:277-281.导管相关性血流感染指南指出，IE是其主要并发症之一，并且置入血管内导管是继发心内膜炎的主要原因化脓性血栓形成持续血流感染感染性心内膜炎(IE)置入血管内导管是院内心内膜炎常见的已确定原因，1/3至2/3患者因此发病导管相关性血流感染主要并发症MermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32(9):1249-72.感染性心内膜炎与血流感染密切相关金葡菌的致病机制致病物质所致疾病血浆凝固酶侵袭性疾病皮肤局部的化脓性炎症葡萄球菌溶血素各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、心瓣膜炎，化脓性骨髓炎，败血症杀白细胞素（PVL）causesleukocytedestructionandtissuenecrosis全身的感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；CNS致病机