肺动脉栓塞的诊断

2015版肺动脉栓塞指南解读Pulmonaryembolismguildline黄石市爱康医院呼吸内科满宁病史患者，女性，78岁主诉因咳嗽胸闷喘促2月入院。现病史：2月前因受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，伴胸闷喘气不适，活动后可加重，有纳差乏力症状，无发热、咳脓痰及胸痛，无腹胀及恶心呕吐症状，在金山店铁矿医院住院治疗（头孢他啶+左氧）6天，咳嗽症状减轻，胸闷喘促症状进行性加重。既往史既往从未住院，否认高血压、冠心病史；一周前在金山店医院疑诊2型糖尿病；否认药物、食物过敏史；生育史、月经史、家族史无特殊异常；体格检查T:36.7°C，R：23次/分，P：110次/分，BP100/50mmHg，体胖，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，推入病房，颈软，口唇无紫绀，右侧胸廓饱满，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，右肺第8肋以下叩诊浊音，两肺未闻及明显干湿性罗音，HR110次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢重度浮肿。入院前辅助检查2016-7-5金山店铁矿胸片示右上肺膨胀不全，两下肺散在感染，双侧胸腔积液。2016-7-14血常规:WBC9.86x10^6/L,LYM%17.1%，Neu%74.6%。心电图示窦性心动过速，房室传导I°，肢体导联低电压。入院后辅助检查（一）血常规：白细胞10.80*10^9/L↑，红细胞5.75*10^12/L，中性粒细胞百分比76.5%↑，中性粒细胞绝对值8.26*10^9/L↑。血沉3mm/h。糖化血红蛋白11.2%肝功能:总蛋白55.7g/L↓，白蛋白29.3g/L,谷丙转氨酶54.6U/L↑，空腹血糖：8.70mmol/L.,三餐后2小时血糖正常。血脂：总胆固醇3.10mmol/L，甘油三酯1.06mmol/L，高密度脂蛋白1.13mmol/L结核抗体（－）。血气分析示PH7.500↑，氧分压118.0mmHg↑，二氧化碳分压38.0mmHg，实际碳酸氢盐29.6mmol/L↑，标准碳酸氢盐29.7mmol/L↑，碱剩余6.4↑，总二氧化碳30.8mmol/L↑，氧饱和度99.00%↑入院后辅助检查（二）D-二聚体01002003004005006007008009007月14日7月15日7月19日D-二聚体入院后辅助检查（三）比重有核细胞数李凡他淋巴细胞中性粒单核细胞间皮细胞7月14日1.0180.5*10^9阴性30%10%30%30%7月15日1.0191.4*10^9阳性32%49%8%8%胸水常规入院后辅助检查（四）7.15CTA7.15CTA治疗与病情变化入院后考虑右肺动脉栓塞（中危），诊断明确。给予持续低流量吸氧(33%),低分子肝素钠5000iu(患者体重65kg)q12h抗凝治疗，莫西沙星、头孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治疗，患者胸闷气促症状改善不明显；第3天患者出现右上胸痛明显，脉搏112次/分，血压120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波动在88-95%。床边心电图提示窦性心动过速，T波低平。查D-2聚体554.48ng/ml，仍考虑肺栓塞所致，给予重叠华法林联合抗凝应用，调整INR后改华法林为利伐沙班。治疗后患者胸闷气促症状明显改善，生命征平稳，患者好转出院，目前密切随访中。基本概念肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞;中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。VTE的易患因素高危因素（OR＞10）中危因素（OR2-9）下肢骨折膝关节关节镜手术3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院自身免疫性疾病髋关节或膝关节置换术输血严重创伤中心静脉置管3月内发生心肌梗死化疗既往VTE充血性心力衰竭或呼吸衰竭脊髓损伤促红细胞生成素剂低危因素（OR＜2）激素替代治疗（按配方而定）卧床休息＞3天体外受精糖尿病感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）高血压炎症性肠道疾病长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）癌症（高危转移性疾病）年龄增长口服避孕药腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）卒中瘫痪肥胖产后妊娠浅静脉血栓静脉曲张血栓形成倾向肺栓塞的病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。PE时血栓素A2等物质释放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺泡肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加临床表现1.不明原因的呼吸困难；2.胸痛3.晕厥4.烦躁不安、惊恐、濒死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困难、咯血、胸痛”—肺栓塞的三联征猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）临床表现体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热肺栓塞临床表现红色是08年数据，黑色是14年数据PollackCV,SchreiberD,GoldhaberSZ,etalAmCollCardiol,2015,57:700–706.急诊PE患者临床表现a特征确诊PE（n=1880）呼吸困难50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%发热10%咯血8%晕眩6%单侧腿痛6%DVT症状（单侧肢体肿胀）24%PollackCV,SchreiberD,GoldhaberSZ,etalAmCollCardiol,2011,57:700–706.临床表现体征:1.心动过速2.血压变化，重者血压下降、休克3.颈静脉充盈怒张或异常搏动4.P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音DVT临床表现1.患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛2.浅静脉扩张3.皮肤色素沉着4.行走后患肢易疲劳或肿胀加重5.DVT也可完全无症状、体征辅助检查常规筛选检查:动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2（肺泡-动脉氧分压差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高***也可完全正常血浆D-二聚体敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病****需注意的是，指南指出，对D-二聚体在年龄＞50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄×10心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞ECG示SIQIIITIIII导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4①QRS波群时限≥0.12s；②V1或V2导联QRS呈rsR′型或M型，此为最具特征性的改变；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s超声检查心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）CT肺动脉造影（CTPA）螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA直接征象为：肺动脉充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征左肺动脉的血栓向舌叶延伸诊断方案诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发现下肢DVT；临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”鉴别诊断肺炎；胸膜炎；肺部肿瘤；冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；主动脉夹层；急腹症等PE的影像学检查下肢深静脉检查：PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%PE的诊断肺栓塞临床预测评分PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估PE的可能性，这样可以提高PE的确诊率。肺栓塞临床预测评分Wells评分法原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31三级评分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性≥7N/A二级评分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞≥5≥2Geneva评分法原始版简化版既往肺栓塞或深静脉血栓31心率：75-94次/分31≥95次/分52过去一个月内手术或骨折21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41年龄65岁11三级评分低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二级评分不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞≥6≥3PE的诊断2．初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压9