--医疗保障学-第05章-医疗保障费用测算

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材医疗保障学主编姚岚熊先军副主编任苒李绍华欧阳静MedicalSecurity学习目标掌握医疗保障费用测算的基本内容、原理以及相关概念；熟悉医疗保障费用测算中各类指标的测算方法；了解我国社会医疗保险基金的测算方法和基本步骤。章前案例贝弗里奇报告预算的失误报告测算的英国健康保障的总预算：实施的第一年6.97亿英镑，到完成过渡期也不过8.58亿英镑。1948年英国GDP为119亿英镑，以不到GDP6%的开支，就可以建立起为全体英国人提供“从摇篮到坟墓”的服务体制，看起来是一件非常划算的计划。1949~1950财年仅健康保障的花费就达4亿英镑，比贝弗里奇报告测算的健保开支（1.7亿英镑）高出1.5倍；1957年，英国医保开支占GDP的11%，加上健保开支，健康保障的总开支约占GDP的14%。1975年，英国政府财政开销超过GDP的48%。章前案例贝弗里奇报告预算的失误从报告的预算看，1945年英国医疗和康复服务做的预算为1.7亿英镑，1965年同一保障项目所做的预算还是1.7亿英镑；该报告测算的15个支出分项目中，有6项是20年间将减少支出总额，开支增加的项目不过4项，主要是“退休养老金”和“非工伤伤残待遇”，余下5项（包括健保和管理费在内）皆“20年不变”。贝弗里奇当年对医疗保障费用的测算，有什么教训可以留给我们作为借鉴呢？目录第一节医疗保障费用测算概述第二节医疗保障费用测算方法第三节我国社会医疗保险基金的测算案例第一节医疗保障费用测算概述一、医疗保障费用测算的概念及测算范围（一）医疗保障费用测算的概念医疗保障费用测算就是利用经济学、统计学、精算学等相关学科的理论、技术和方法，综合考虑人群的健康状况、疾病风险程度、医疗服务需求以及保障水平等各种因素，从医疗保障费用的筹集、分配和使用等角度，对医疗保障费用的相关数据进行统计、分析和预测的过程。医疗保障费用测算概述一、医疗保障费用测算的概念及测算范围（二）医疗保障费用测算范围1.医疗保障资金的筹集（1）医疗保险费用（2）医疗救助费用（3）医疗服务体系费用2.医疗保障资金的分配3.医疗保障资金的利用医疗保障费用测算概述二、医疗保障费用测算的基本原则（一）充分保障的原则（二）经济可行的原则（三）相对稳定与绝对变动的原则（四）收支平衡的原则（五）防损原则医疗保障费用测算概述三、医疗保障费用测算基本原理1.共济原理一致保费或共济保费。对某一地区的所有被保险人或在较大的年龄段内都收取同样的保险费。2.平衡保费原理净保险费原理、等价保费原理（1）自然保费制（2）平准保费制（3）等级保费制第二节医疗保障费用测算方法一、医疗保障费用测算相关概念（一）保险因子（InsuranceFactor）衡量承保者补偿比引起医疗服务费用变化的一个参数。当补偿比为R（R0）时的医疗费用是无补偿（即R=0）时的f(R)倍，这个f(R)就称为保险因子：f(R)=1+β×R。（二）增加系数（TrendFactor）反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善所引起的医疗费用的增加程度的一个参数。（三）赔付率（RateofPayment）又称补偿比，即保险机构对被保险人发生的医疗费用的补偿比例。补偿比可以分为名义补偿比和实际补偿比。医疗保障费用测算方法二、医疗保障费用的测算内容1.医药补偿费是指用于补偿在医疗保险补偿范围内发生的医疗服务的直接费用。医疗补偿费取决于参加保险的人数及该时间内平均医药补偿费两大因素。2.管理费用是指医疗保险各相关部门由于组织和管理医疗保险业务而导致的费用。包括：①初期的保险项目开发费用；②经营管理费用。3.风险储备金（RiskReserve）是指为应付超常风险或由费率预测的误差原因造成保险基金出现赤字而在纯保险费之外筹集的专用后备基金，主要用于超常风险发生时保障投保人基本权益之用。4.利润只有商业医疗保险才有此项。医疗保障费用测算方法三、医疗保障费用测算的数理基础大数法则用来说明大量随机现象由于偶然性相互抵消所呈现出必然数量规律的一系列定理的统称。1.切比雪夫大数法则2.贝努利大数法则3.泊松大数法则医疗保障费用测算方法四、医疗保障费用测算所需的统计资料1.外部资料来自医疗保障部门外部的一切与医疗保障业务有关的资料。疾病发生率、各类疾病的实际医疗费用、平均住院天数等统计资料；医疗服务提供者的情况、疾病发生的地区差异以及吸烟、饮酒等生活习惯在人群中的分布等资料；社会经济资料和人口资料，如人口数量和机构，国民生产总值、居民收入水平、居民消费支出及结构、卫生总费用，政府卫生支出及卫生事业费等。2.内部资料反映医疗保障部门内部各地区、各部门和各类医疗保障业务经营状况的资料，如各类保险业务的承保人数、保险费收入、申请索赔的人数、人均申请索赔次数、次均赔付金额及其他相关数据和指标等。医疗保障费用测算方法五、医疗保障费用测算的基本方法（一）粗估法根据历史数据，结合经验估计对医疗保障费率作出预测。①时间序列预测法。根据历史数据的变动趋势进行外推，其根据是医疗费用在短期内会有相对稳定的变化趋势，常用的外推方法是二次平均移动法；②平衡收支粗估法。确定一个具有代表性的样本人群，收集上一年的医药费用，根据医疗价格上涨和保险刺激因素估计增加系数。优点：所需要的资料比较简单，操作简便易行。缺陷：粗估法主要是对以后的医疗保障费率作出粗略的估计，预测的精度较低，适用于医疗保险运行的起步阶段或缺乏比较全面资料的情况。医疗保障费用测算方法——医疗保障费用测算的基本方法（二）灰色系统法根据灰色系统理论，对原始的医疗费用序列数据进行处理，建立灰色系统模型，对医疗费用的时间变化趋势进行预测。其主要步骤是将原始的序列数据生成累加数列，然后建立微分方程模型。灰色系统预测一般是给出未来的可能范围。与粗估法类似，灰色系统法所需的资料较简单，但计算相对繁琐，可对今后几年的医疗保险费率作出模糊测算，但预测精度较低，适用于医疗保险运行的起步阶段。（三）分部模型精细法基本思想是先将医疗服务划分为门诊服务和住院服务两部分，再将医疗服务利用和医疗费用分开：门诊利用的几率模型Prop=pr{利用门诊/门诊补偿比，年龄等}门诊利用者费用模型Cop=exp{门诊费用/利用门诊，门诊补偿比，年龄等}住院利用的几率模型Prip=pr{利用住院/住院补偿比，年龄等}住院利用的费用模型Cip=exp{住院费用/利用住院，住院补偿比，年龄等}门诊和住院利用的几率模型用logistic回归拟合，费用模型则使用对数化多元线性回归拟合。个人的医药费用=Prop×Cop＋Prip×Cip。四部模型法能较好地把握年龄、性别、收入等因素对医疗费用的影响，有较强的科学性，且预测精度较高，但对资料的要求较高，适用于医疗保险费用影响因素的详细研究。医疗保障费用测算方法——医疗保障费用测算的基本方法（四）风险模型精细法对以往几年或者十几年的医疗保险费进行研究，建立个体风险模型或集体风险模型。风险模型综合了疾病风险事故发生的频度和严重程度形成复合分布，结合最大风险、风险的标准差，最终得出医疗保险费的水平。风险模型精细法属于比较成熟的保险费预测方法，测算精度较高，科学性强，需要一定数量的几次横断面抽样调查样本，但调查的变量不多，适用于比较成熟的医疗保险类型。医疗保障费用测算方法——医疗保障费用测算的基本方法医疗保障费用测算方法六、医疗保障费用相关参数的测算方法（一）医药补偿费的测算人均医药补偿费＝医疗费用基数×增长系数×保险因子×赔付率1.医药费用基数的测算理论上，门诊次均费用或次均住院费用与年门诊就诊率或住院率的乘积即为人均医药费基数，可以表示为：人均医药费用=门诊次均费用×门诊就诊率+次均住院费用×年住院率2.保险因子的确定f(R)＝1+β×R一般认为补偿比在20%以下时，基本不存在保险刺激作用，所以一般将20%作为补偿比的有效起点。测算公式可修正为：f(R)＝1+β×(R-R0)获得保险因子的途径：借鉴类似地区的经验数据；开展预试验，即设计具有一定梯度的补偿比的保险项目，搜集试验前后医药费用及有关资料，利用简易估算法或数学模型法确定保险因子。医疗保障费用测算方法——医疗保障费用相关参数的测算方法3.增长系数的确定(1)比值法：采用两年次均医药费用或人均医药费用的比值作为增加系数。(2)处方重复划价法：随机抽取某一年的一定数量的处方，按下一年的价格重新划价，计算费用增长比例并以此比例作为增长系数。(3)统计加权移动平均法：对人均月费用或次均月费用做移动平均的数学处理，获得比较稳定的增长系数。(4)数学模型法：通过对有关因素的调查，建立多因素数学模型，计算出增长系数。(5)药价增长指数法：当医药价格上涨较大而需求和费用的增加不太显著时，就可以用药价增长系数来代替增加系数。医疗保障费用测算方法——医疗保障费用相关参数的测算方法4.赔付率的测算假设全部参保人口按照年龄分为n组，第i组的人均医疗费用以xi表示，赔付率为pi，年龄组人口数用qi表示，则平均赔付率可以用下式表示：医疗保障费用测算方法——医疗保障费用相关参数的测算方法（二）风险储备金的测算1.根据方差决定储备金的提取比例实际人均补偿费有68.27%的可能性发生在M±σ（纯保费±均方差）区间内，有95%的可能性发生在M±1.96σ区间内，有99%的可能性发生在M±2.58σ区间范围内。2.根据各年度保险基金赤字情况决定储备金的提取水平医疗保障费用测算方法——医疗保障费用相关参数的测算方法（三）管理费率的测算管理费率的测算也是按医药补偿费用的一定比例来计提的，具体的比例视情况而定，一般认为管理费率应控制在总费率的5%~8%。另外一种估算的方法是以上年实际支出的管理费用为依据进行估算：管理费=上年实际发生的管理费×估算的下年物价上涨指数我国职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构的管理经费，不在保险基金内部列支，由各级财政预算解决。因此，在进行保险基金测算时可以不考虑管理费部分。医疗保障费用测算方法——医疗保障费用相关参数的测算方法第三节我国社会医疗保险基金的测算案例一、城镇职工基本医疗保险基金的测算二、新型农村合作医疗基金的测算三、城镇居民基本医疗保险基金的测算贝弗里奇报告忽略了当设计的福利约束条件发生了重大变化以后，医疗服务需求量一定会发生重大变化，即居民的医疗服务需求释放，对医疗服务的利用增加；其次，随着社会经济发展和医学科学技术的进步，居民的医疗保健需求增加，医疗服务成本提高，医疗费用水平随之提高；再者，由于物价上涨及通货膨胀等因素的作用，医疗保障费用总额也会呈现上涨趋势。因此，贝弗里奇报告的预算严重低估了英国医疗保障的开支增长。我国社会医疗保险基金的测算案例——章前案例分析及讲解章前案例分析及讲解1.王保真——《医疗保障》第1版.北京:人民卫生出版社,2005.2.卢祖洵——《社会医疗保险学》第3版.北京:人民卫生出版社.2012.3.陈滔——《医疗保险精算和风险控制方法》第1版.成都:西南财经大学出版社.2002.4.贾洪波——《中国基本医疗保险适度缴费率模型与测算》[J].预测,2010,29(1):54-595.杨金侠,李林贵,李士雪——《新型农村合作医疗基金测算方法研究》[J].卫生经济研究,2005,(9):16-176.陈德贤——《居民医保筹资标准测算[J].中国社会保障,2007,11:46-477.吴建,宋瑶,张亮《农村医疗救助基金测算》[J].卫生经济研究,2008,(4):23-248.李国志——《新型农村合作医疗筹资额及补偿比的测算与分析》[J].中国初级卫生保健,2006,20(11):9-119.周其仁——《错的离谱的测算》经济观察报,2007年11月26日.我国社会医疗保险基金的测算案例——推荐书目讨论题参考答案要点贝弗里奇报告忽略了当设计的福利约束条件发生了重大变化以后，医疗