血透患者血压的管理

维持性血液透析（MHD）血压管理肾脏对血压的调节血管紧张素原AngIAngIIAT1受体1.FyhrquistF,etal.JInternMed.2008Sep;264(3):224-36.2.FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大无活性肽激肽原缓激肽BKB2受体激肽释放酶斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血升压系统：RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）降压系统：前列腺素、激肽-缓激肽KKSRAS肾素ACE对RAS的新认识SantosRA,etal.ExpPhysiol.2008,93(5):519-27•Ang1-7：已被证实是RAS中一个关键的血管保护七肽•Ang1-9：一种九肽•ACE2：ACE的同源物•Mas受体：Ang1-7的特异性受体对RAS的传统认识主要为ACE/AngII/AT1(损伤)轴近年来发现另一ACE2/Ang1-7/MAS(保护)轴血管紧张素原AngIAngIIAT1受体RAS肾素ACE无活性肽Ang-(1-7)Mas受体Ang-(1-9)ACE2降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPNEP：中性内肽酶；PEP：脯氨酰内肽酶血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构KKS系统的关键因子缓激肽具有明确的肾脏保护功能1.HirofumiTomita,etal.KidneyInternational(2012)81,733–744.2.JulieChao,etal.ExpPhysiol,2005,90(3):291–298效应缓激肽肾脏功能↑肾小球肥大↓肾小球纤维化↓肾脏细胞凋亡↓炎症↓ACEI：双重保护、历久弥新成就肾脏领域常青树无活性肽激肽原缓激肽BKB2受体激肽释放酶KKSSantosRA,etal.ExpPhysiol.2008,93(5):519-27血管紧张素原AngIAngIIAT1受体RAS肾素ACE无活性肽Ang-(1-7)Mas受体Ang-(1-9)ACE2ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPACEI抑制抑制激动激动血压升高内皮功能障碍肾纤维化肾小球肥大斑块形成心肌纤维化血栓形成左室重构降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血降低血压保护内皮抑制肾纤维化抑制肾小球肥大抑制心肌纤维化抑制血栓形成改善左室重构抗心肌缺血(+)有益作用(+)有益作用(-)不利作用水钠潴留引起细胞外液量增加血管反应性收缩防止器官高灌注内皮细胞ET、PDGF和FGF等表达改变血管反应性收缩使血压升高,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加Charra研究表明,通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重,无需服用降压药就可以使85%～90%的MHD患者的高血压得到控制。MHD高血压的发病机理-水钠潴留快速交感神经激活的调节交感神经兴奋钠水潴留血容量增加静脉α受体兴奋静脉张力增加回心血量增加心脏β受体兴奋心输出量增加小动脉α受体兴奋血管收缩外周阻力增加血压升高肾素AII醛固酮心搏出量心率内皮功能障碍一氧化氮NO扩张血管内皮素ET收缩血管血管收缩、血管舒张受限使非对称性二甲基精氨酸ADMA可竞争性抑制一氧化氮合成酶NOS的活性,减少NO的合成。ADMA在体内主要通过肾脏清除,血液透析不能充分清除ADMA。MHD高血压的发病机理-内皮功能障碍血压升高促红细胞生成素与高血压*EPO引起红细胞压积上升、血容量增高、血液黏稠度增加及贫血纠正后消除了低氧血症的舒血管效应；*EPO后阻力血管对内皮素、去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性增强是血压升高的主要原因；*影响MHD患者血管活性物质水平,使患者血清NO水平降低、ET-1和血管紧张素Ⅱ水平增高。MHD患者干体重干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重。并不是指无水肿时的体重,而是指当体内钠和水或关键成分低于一定值就引起低血压时的体重。评估方法：①临床方法是否存在容量负荷过重的症状、血压和体重的测量等,受评估者主观因素、患者饮食与营养状态和疾病状况的影响。②干体重的测量方法,包括心房利钠肽的测定、下腔静脉直径的测量、血容量测定和生物阻抗频谱等。干体重设置过低将会导致透析中脱水超过组织再充盈的代偿能力,血容量下降过多,发生低血压;干体重设置过高将会导致水潴留,发生高血压、左心室肥大和心衰等并发症。控制饮食中盐的摄入可以使患者透析间期体重增长2kg(或3%干体重),无饮食控制可使每天钠摄入高达10～15g,透析间期体重增长≥4kg(或超过6%干体重),因此,有国外学者建议每天摄入5～6g盐(钠80mmol),但对水摄入无限制。00.20.40.60.811.2增加干体重透析前SP透析中SP1%Inrig等报道00.511.522.533.5干体重增长透析前SPLeypoldt等的研究1kg透析间期体重增加对收缩压影响大于舒张压MHD患者透析期间体重增长与血压1mmHg1.08mmHg2.95mmHgMHD患者透析充分性与血压判断血液透析的充分性：保证患者体内毒素的有效清除和水、电解质平衡,并减少漫长病程中的并发症,可判为透析充分。随着Kt/V值的不断提高,透析患者高血压状况可得到显著改善,而且血压改善的同时不伴干体重的变化,不依赖于细胞外液容量的减少；在常规HD治疗中为保证充分透析应使Kt/V至少达到1.2,亦有学者提出,透析患者不应仅限于达到所谓的“充分透析剂量”,应该达到“最佳透析剂量”。透析相关高血压透析相关性高血压在维持性血液透析患者中发生率为8%,而在初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到20%-30%；透析相关高血压透析相关高血压指部分血液透析患者在透析过程中平均动脉压(MAP)较透析前不但没有下降反而升高,并且这一现象并不能随着透析超滤的增加而得到有效的改善。与患者体内水钠潴留、心输出量增加、RAAS系统和交感神经活化、循环中血管活性物质增多、应用EPO、透析过程中降压物质的清除、电解质浓度波动、与NO/ET-1平衡改变所致外周血管阻力增加有关；指南对血压控制目标值的建议K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients-透析前血压140/90mmHg-透析后血压130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines-没有推荐血液透析患者血压控制目标值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKD-CKD1-4期血压目标值130/80mmHg(B)-没有推荐血液透析患者血压控制目标值-K/DOQI透析液成分调整，透析时间调整，透析次数调整生活方式干预：限盐，限液体摄入，戒烟，运动，维持正常体重透析患者高血压的治疗使用降压药物改变透析处方一般措施透析高血压的治疗以达标为前提的综合干预降压达标中国血液净化.2007;6(1):5-7不激活交感不被透析清除……MHD血压管理限钠透析高血压患者每日盐摄入应控制在在3-5g之间。限水对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入量。生活方式的改变包括戒烟，适当运动，维持正常体重等。透析处方的调整改善心血管功能稳定性部分透析患者心血管功能不稳定，透析间期体重增加过多，超滤量大难以达到干体重，容易出现透析高血压。由于透析患者营养状态的改变，干体重每3个月应重新评估1次。血液滤过与血液透析相比，具有更好的心血管稳定性。逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压近年来使用的钠梯度透析，即透析开始时使用高钠透析，透析过程中定时、定量的减少，使透析结束时钠离子浓度降至135mmol/L～140mmol/L，可避免持续性高钠透析引起的并发症如血压升高等。对于治疗非常棘手的透析高血压，也可以考虑选用低钙透析液。长时(8h)缓慢透析、短时(2h)每日透析、夜间透析以上技术均可有效避免容量负荷过重，降低外周交感神经活性，减少超滤率，从而降低透析过程中高血压的发生和降压药物的应用。抗高血压药物对于调整透析仍无法满意控制的高血压，通过药物来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性是必需的。抗高血压药物使用原则：①从低剂量开始以减少不良反应；②联合应用：可增加疗效，减少副作用；③更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量；④选择长效制剂：提高患者治疗的依从性；⑤尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。抗高血压药物的比较各类降压药禁忌症不同伴发疾病，降压药的选择ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2009年ESC/ESH对2007年指南再评价ACE抑制剂利尿剂钙通道阻滞剂ARB2009reappraisedof2007ESC/ESHguideline2009reappraisalof2007ESC/ESHguideline独特正电荷氨基侧链，半衰期长达35-50小时是氨氯地平平稳控制清晨血压的分子基础1.氨氯地平中文说明书2.MolPharmacol.1992;41:315-321氨氯地平的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90Hayashik,etal.CircRes.2007Feb16;100(3):342-53氨氯地平同时阻滞L/N双通道，均衡扩张出入球小动脉N-型Ca2+通道同时分布于出/入球小动脉L-型Ca2+通道仅分布于入球小动脉氨氯地平同时作用于L,N-型通道硝苯地平仅作用于L-型通道DHB-CCB活性药物浓度不受透析影响2010,NephrologyPharmacyAssociates,Inc.DialysisofDrugs.！透析方法腹膜透析常规高渗（KUI）氨氯地平No(NS)UNo非洛地平No(NS)UU硝苯地平No(NS)UNoU：虽然无已出版数据支持，但理化特性表明药物不会被透析显著清除No：透析对于血浆清除率没有临床上很重要的影响。不需要增加剂量NS：不受透析膜类型的限制2013DialysisofDrug收录数据显示：DHB-CCB不易被腹膜、常规和高渗透析清除DialysisofDrugs是一本透析室医生权威的参考书。它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版ACEI/ARB的副作用*ACEI/ARB在促红素抵抗中的作用是存在争议。有一项单样本研究观察到，与使用CCB降压药物的血透患者比较，使用ACEI/ARB控制血压的患者对EPO的需求量更多。血管紧张素可作用于EPO抵抗机制中某些物质的（嵌入/缺失）基因多态性。ACEI可抑制N-acetyl-seryl-aspartyllysyl-proline(AcSDKP)的降解，而后者是红细胞生成的抑制物。AT通过与红血球细胞表面的AT-II型受体结合促进红细胞的生成，而ARB阻断了这一作用。*高钾血症*咳嗽重症高血压和高血压急症的处理重症高血压首选短效类硝苯地平，并用长效药物维持。若血压纠正，辅以β受体阻滞剂或AECI类联合应用。口服无效者改静脉短期应用。高血压急症应静脉用药，主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭患者首选硝普钠，但需严密监测以防药物蓄积中毒。出现恶心