血透护理查房

尿毒症2014年8月护理个案查房血透室病历汇报•时间：2014年8月6日14:00•地点：血透室•查房内容：尿毒症护理•查房形式：个案查房•查房目的：•1.熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表现及治疗要点。•2.掌握尿毒症的护理诊断护理措施及健康教育相关内容。•3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问题，为患者提供个性化的整体护理。病例简介一般资料：肾内科13床姓名：邹铭性别：男年龄：56岁民族：汉入院时间：2014年08月06日职业：退休经济状况：社保病例简介病情介绍1.入院原因：发现血肌酐升高2年，胸闷、气短1天2.现病史：患者于2年前无明显诱因出现心悸，无胸痛、胸闷，查血肌酐706umol/L，诊断“肾功能不全”，服用“尿毒清”降毒素治疗，1年前血肌酐升高至800umol/L，行血液透析治疗，每周2.5次。1天前无明显诱因出现胸闷、气短，端坐呼吸，无胸痛，无寒战、发热、无咳嗽、咳痰，尿量突然减少，来我院就诊，门诊以“慢性肾功能衰竭—尿毒症期”收入院。3.既往史：发现高血压20余年，最高230/110mmHg。4.诊断：高血压病Ⅲ期，高血压性肾损害，慢性肾功能衰竭，尿毒症期，肾性贫血，高血压性心肌病，心功能Ⅱ-Ⅲ。病例简介入科查体及检查查体：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压180/96mmHg，肾病面容，贫血貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。辅助检查：心电图示窦性心律，ST--T改变。病例简介专科护理评估：贫血、营养失调、水肿、感染、低血糖、内瘘的护理。T37.3℃、P92次/分、R28次/分、Bp170/95mmHg病例简介化验检查：血化验：K:6.55mmol/L，Ca：1.94mmol/L，肌酐：1234.2umol/L,HGB:48g/L,白细胞：16.8×109/L.病例简介其他检查：心电图示窦性心律，ST--T改变病例简介治疗经过及转归：转归：经过治疗患者血压明显较前好转，体重控制在正常范围内，合理饮食，规律透析，积极控制饮水。增加了治疗疾病的信心。护理诊断与护理措施护理诊断：1、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关2、体液过多于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关6、有受伤的危险：与肾性血压高有关7、焦虑：与预后差有关护理诊断与护理措施护理目标：1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善2、能遵守饮食计划3、自诉活动耐力增强4、住院期间不发生感染5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心护理诊断与护理措施护理措施：1、一般护理（1）日常护理病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于35～40分贝，温度保持在18～22℃，相对湿度为50%～60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复护理诊断与护理措施（2）严防上呼吸道感染由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。（3）口腔护理由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法护理诊断与护理措施（4）皮肤护理患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。护理诊断与护理措施（5）内瘘护理术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进静脉回流减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不可在术肢带手表，测血压。注意观察刀口愈合情况，有无渗血及感染，及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监测瘘管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘阻塞。护理诊断与护理措施2、饮食护理（1）维持水平衡，限制食盐摄入病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。（2）限制钾、磷的摄入血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。护理诊断与护理措施高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避免高磷血症的第一步措施。（3）增加钙的摄入，补充水溶性维生素由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素d。特别是叶酸和维生素b。护理诊断与护理措施3、心理护理：病员预后不佳，焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，护士要耐心地进行交谈，热情，关切的态度去接近他，使其感受到真诚与温暖，鼓励家属理解并接受病人的变换，因为在漫长的诊疗过程需要家人的支持，鼓励和细心的照顾。并使病人能自觉地严格控制水钠的摄入，维持良好的营养状态，以促进早日康的复。4、用药护理：用降压药注意用药反应，不良反应有心慌，面红，少数水肿。疾病相关知识【定义】慢性肾衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,简称肾衰，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭根据其肾脏的损害分4期：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有肾功能减退）【分期】分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GFR（占正常的%）约50%~80%约25%~50%约10%~25%10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80~5050~2525~1010血肌酐（μmol/L）正常高于正常，450450~707707临床症状无症状肾衰早期，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰晚期，肾衰的临床表现和血生化异常十分显著【发病机制】CRF发病机制慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所1984~1993年10年的资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增加的趋势。【发病机制】1、健存肾单位学说2、矫枉失衡学说3、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说4、肾小管高代谢学说5、其他【临床表现】水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等【临床表现】血液系统表现：贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善【临床表现】神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高。【临床表现】皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。【治疗】治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。【治疗】1、饮食控制:可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发生营养不良。2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药物为血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）【护理诊断及问题】营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。【护理措施及依据】营养失调：低于机体需要量饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质