第十三章 多胎妊娠与巨大儿

第一节多胎妊娠一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿是称多胎妊娠。多胎妊娠发生率的公式为1：89n-1。多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率增高，故属高危妊娠范围，临床上应予重视。分类•1、双卵双胎：指有两个卵子分别受精形成的双卵双胎。•2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。双卵双胎约占双胎妊娠的2/3，两个卵子或来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧卵巢的成熟卵泡。单卵双胎约占双胎妊娠的1/3，单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同形成以下4种类型：•双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期囊胚）•双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第4~8日（晚期囊胚）•单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：胚胎在羊膜囊形成后即受精后第9~13日•联体双胎：分裂复制在受精后第13日以后、原始胚盘形成之后。诊断•病史及临床表现：有家族史、用促排卵药或胚胎移值、早孕反应重、子宫增大速度快、有压迫症状等。•产科检查：子宫大于停经月份；腹部可及多个肢体或三个以上胎极；胎头小；两个胎心中间有无音区，或胎心率相差10次以上。•辅助检查：B超；多普勒胎心仪并发症•孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥及前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症、宫缩乏力、胎位异常、产后出血及产褥感染。•围生儿并发症：早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带异常、胎儿交锁及胎头碰撞、胎儿畸形。鉴别诊断•双胎妊娠应与巨大儿、单胎合并羊水过多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤相鉴别。处理（一）妊娠期：•定期检查，早期诊断，加强营养，预防贫血和妊娠期高血压疾病。•注意休息，避免过劳，以增加胎儿体重。•监护胎儿生长发育情况及胎位变化：联体儿26周前引产，26周后剖宫取胎。双胎输血综合征，行激光堵塞胎盘吻合血管。双胎中一胎儿死亡，早期可不处理，晚期期待治疗。•动态观察宫颈变化，预防早产。•及时防治妊娠期并发症。双胎终止妊娠指征•合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适•胎儿畸形•孕妇患严重并发症，不允许继续妊娠•预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。处理（二）•分娩期：多数能经阴道分娩，产时应严密观察产程及胎心、胎位变化，做输液、输血抢救新生儿的准备。第一胎儿娩出后，通常在20分钟左右娩出第二胎儿。避免胎头交锁，防止脐带脱垂或胎盘早剥。积极防治产后出血。剖宫产指征•异常胎先露或易发生抬头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、联体儿等•脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发宫缩乏力，经处理无效者•第一个胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛，为抢救母婴生命•胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者注意防治产后出血•临产时备血•胎儿娩出前建立静脉通道•第二胎儿娩出后使用宫缩剂，并维持到产后2小时以上第二节巨大胎儿•胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。若产道、产力及胎位均正常，仅胎儿巨大，即可出现头盆不称而发生分娩困难，如肩难产。病因•遗传因素，如双亲身材高大，特别是母亲。•某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加。•部分过期妊娠•孕妇饮食摄入过多，且活动太少•羊水过多者巨大儿发生率高•全身代谢性疾病如母亲糖尿病、肥胖，是巨大儿形成的危险因素对母婴的影响•对胎儿的影响：胎儿过大，手术助产率增加，易造成新生儿产伤、甚至死亡。•对母体的影响：增加手术产率，产伤，感染，产后出血，子宫脱垂等。诊断•病史及临床表现：有巨大而分娩史；糖尿病及过期妊娠；孕妇肥胖或身材高大。妊娠期出现呼吸困难；腹部沉重及两胁胀痛等症状；孕期体重增加迅速。•腹部检查：腹围明显增大，宫高﹥35cm，宫高+腹围≥140cm可作为筛选方法之一。先露高浮，跨耻征阳性。•超检查：双顶径﹥10cm，股骨长﹥8.0cm，胎儿腹围﹥33cm，应考虑巨大儿。处理•孕期发现胎儿过大或有巨大儿分娩史者，应检查有无糖尿病，确诊后应积极治疗，并于36周后根据情况，择期终止妊娠。•临产前，对胎儿体重作好全面分析，确定有无头盆不称来决定分娩方式。•临产后，若出现产程延长或胎头下降阻滞，则剖宫产或产钳助产，并作好处理肩难产的准备。•分娩后加强宫缩，缝合产道裂伤，预防产后出血。•预防新生儿低血糖、低血钙，积极治疗高胆红素血症。肩难产•病因：1，巨大儿2，胸径大于双顶径1.3CM，胸围大于头围1.6CM或肩围大于头围4.8CM3，糖尿病孕妇的巨大儿4，骨盆狭窄5，骨盆倾斜度过大对母婴的影响•对母体的影响：产后出血，感染，产伤等•对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫，新生儿窒息，产伤，死产等诊断•在排除胎儿畸形时，胎头娩出后，胎肩娩出受阻处理•曲大腿法•压前肩法•旋肩法•牵后臂娩出法•断锁骨法