椎间孔内外口解剖

【摘要】目的：设计一种针刀新入路，使进针刀路径变短、进针刀角度达到最佳，并对盲视下针刀松解部位更加精确、安全。方法：通过精细解剖学研究和体表定位学分析。结论：证明该方法安全、精确度高、危险性小、临床疗效好，值得推广使用。【关键词】腰椎椎间孔外口针刀松解解剖学基础安全性研究1994年朱汉章老师提出思路，当时临床上只是在关节突外缘试探性的治疗；1995笔者接受了神经阻滞疗法的入路方式和对椎间孔及周围相关解剖详细研究之后，形成了较清晰的治疗思路，并成熟的运用于腰椎间盘突出症的治疗；1998年宋文阁教授较早地阐述了该治疗方法的诊疗思路；2003年任月林教授也对该治疗方法做了详细的阐述；笔者所设计的椎间外孔松解术与已提出的相关松解部位和相对安全性界定稍有不同，所以不惴分析提出，供针刀同仁参考。一般的腰部系统解剖都较熟悉，但与腰椎间盘突出症的病因和治疗密切相关的一些较细微和特殊部位的精细解剖易被忽略，所以有必要提出。腰椎椎间孔组成腰椎椎间孔前部由上位椎体的下后缘和下位椎体的上后缘及椎间盘侧后缘组成；椎间孔上下缘由上下椎弓切迹组成；椎间孔后缘由关节突关节组成。椎间孔形态及神经根受压后力学关系示意腰椎椎间孔内外口松解解剖依据腰椎椎体从腰1到腰5往下逐渐增大，相应椎管也逐渐增大；后纵韧带自上而下逐渐变窄，这也是下腰段中央型椎间盘突出较常见的病因之一；腰椎关节突呈矢状位，关节突距离自上而下渐增大呈菱形状，L4-5、L5-S1处距离最大，这给针刀在关节突内缘最大距离处进椎管松解侧隐窝及椎间盘后外缘提供了可能；脊髓硬膜囊自上而下逐渐变细，在腰4、腰5、骶1处和椎管内外侧壁形成间隙，这与第一点形成反比，给针刀在不形成对硬膜囊损伤的情况下刺入侧隐窝提供治疗可能。神经根在穿出椎间孔时位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪结缔组织填充；腰动脉、腰神经根位于椎间孔的上半部，椎间盘在椎间孔的任何位置突出，都不能直接压迫穿行于椎间孔的神经根。腰椎间盘向后外侧间隙突出，在椎间孔内神经根虽然没有受到直接的压迫，但受到了间接的压迫。椎间孔有血管（腰动脉、脊支）及纤维脂肪组织充填。腰动脉自腹主动脉发出，沿椎体下缘腰动脉切迹在椎间孔上二分之一部进入椎管，滋养椎间盘等组织；由此可见，椎间外口下二分之一部位为安全松解部位。腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”，椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。图2安全工作三角区及针刀松解处示意钟表式安全部位界定我们人为地把椎间孔比作一个钟表，上顶端(头侧)定为12点，下顶端定为6点，腹部(前)确定为3点，背部(后)确定为9点(不管哪一侧），6-9点位置正好是“工作三角区”。在腰椎椎间外孔6点治疗，非常安全，而接近3点位置，则为腰动脉，较危险。治疗时体表定位要点：同一椎体下缘和棘突下缘处于同一平面，棘突间隙即椎间隙，即椎间盘平面位置；上位椎体棘突下缘和下位椎体横突上缘处于同一平面；腰椎棘突呈三角形，椎体下缘粗大，较肥胖人可从侧面摸到棘突下缘；髂嵴最高点连线一般平腰4、腰5棘突间隙，髂后上棘连线一般平腰5、骶1棘突间隙。针刀在椎间外孔松解的治疗方法患者取俯卧位，腹部垫20厘米左右的高枕，使椎间孔处于扩大状态。定点：患椎棘突间隙中点旁开后正中线三横指（约4.5厘米），（上腰椎为2.5～3厘米，下腰椎为3～4.5厘米），常规皮肤消毒，用龙胆紫作标记。用3号针刀与人体矢状面呈45度角刺入，刀口线与脊椎纵横平行。直达腰椎横突根部上缘，即小关节外侧缘。刀刃稍向前下方深入，在椎间孔外口6点至9点钟位置沿骨缘轻轻切割2～４刀。如果椎间盘突出较大时，针刀可继续深入切割椎间盘突出组织3-4刀，以起到分离减压的目的。适用范围及安全性讨论以往对腰椎椎间孔的针刀松解的描述往往都比较模糊，未提出过安全区治疗。笔者依据精细解剖学对椎间外孔的松解范围作了较安全的界定，可消除众多针刀医务工作者对椎间外孔松解术的疑虑和恐惧；椎间外口松解法适用于椎间盘后外侧型突出、中央型突出、小关节滑膜嵌顿压迫神经根者，松解时相对安全，疗效好；曾有人用针刀直刺关节囊外侧松解椎间孔外口，从解剖形态来看，是达不到松解目的的，因为针刀不可能自由弯曲后深入凹陷的椎间外孔。椎间外口松解时在旁开棘突4.5cm处、与人体矢状面呈60º夹角处进针刀，针刀入路路径稍长，针刀易入腹腔。椎间外口松解时后外侧入路途径相对较安全。只要注意进针刀方向与躯干矢状面的夹角（45°角），一般都相对安全。椎间外口松解方法适用于L1-L4椎间盘突出症的治疗，L5、S1椎间盘因其两侧有髂骨阻挡，故进针刀方向不能呈45º夹角，只能在棘突间旁开2指许（约3cm）处定点，针刀直刺达椎间外孔6点钟处。余操作方法同上。内口松解方法仅适用L4-5、L5-S1椎间盘突出、小关节增生及中央型椎间盘突出症的治疗，因为在此段椎管中，硬膜囊向下逐渐变细，椎管反而增大，经小关节内侧缘间隙，正好可以避开硬膜囊；用内口松解方法松解后，为安全起见，让患者绝对卧床24h，并给予抗炎治疗；内口松解方法在1周内不可重复治疗，以免引起椎管内感染、出血过多。该方法要求解剖及操作熟练者使用，以免刺伤神经根及硬膜囊，引起脑膜刺激症。操作时，应缓慢进针刀。