冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病(缺血性心脏病)南华大学第二临床学院内科学教研室内容:1.概论2.心绞痛3.心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病是指心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛定义•第一大死亡原因–1998年460,000人死于该病–每5个成年人中就有一个•发病率–每年约1,100,000人新发或复发冠心病，其中40％死于该病–每年约有400,000新发稳定型心绞痛病例和150,000新发不稳定型心绞痛病例–目前，12,000,000人具有心梗和/或心绞痛史美国心血管病流行病学流行病学中国心血管病流行病学20世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的发病率和死亡率日益增加目前估计我国仅高血压病患者就近1亿人，心肌梗死患者200－300万人，死于冠心病的人数约30万流行病学分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征心绞痛（anginapectoris）内容稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛冠脉狭窄基础上心肌负荷增加而急剧、暂时的缺血和缺氧所致临床综合征心肌的血液、血氧供不应求代谢产物积聚发病机制冠脉狭窄冠脉痉挛左心室收缩和舒张功能障碍病理解剖和病理生理一、症状（一）部位（二）性质（三）诱因（四）持续时间（五）缓解方式二、体征临床表现胸骨后部，可放射心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷加重时，持续数分钟、休息或用硝酸酯制剂后消失一、心脏X线：无心肌病时无异常二、心电图发作时出现心电图ST_T改变负荷试验阳性动态心电图三、放射性核素检查灌注缺损、室壁局部运动障碍实验室和其它检查四、冠状动脉造影：冠脉血管有意义狭窄五、其它：B超、MDCT、MRI、IVUS、OCT实验室和其它检查冠心病的X线改变冠心病正侧位片:左心室中度增大伴肺淤血冠心病发作前后的心电图运动负荷试验的心电图改变稳定性心绞痛的心电图冠心病的核素显影冠脉造影提示冠状动脉狭窄诊断鉴别诊断：急性心肌梗死其它疾病所致心绞痛肋间神经痛和肋软骨炎心脏神经症消化系统疾病颈椎病诊断和鉴别诊断分级I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动轻度受限III级:一般体力活动明显受限IV级：一切体力活动均受限诊断和鉴别诊断预防发作时的治疗缓解期的治疗防治休息药物治疗：硝酸甘油硝酸异山梨酯镇静药发作的治疗生活方式调节药物治疗：硝酸酯制剂拟交感胺类受体阻滞剂钙通道阻滞剂介入治疗外科手术治疗运动锻炼缓解期的治疗不稳定型心绞痛劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛定义斑块不稳定、发生病理改变冠状动脉痉挛局部心肌血流量明显下降发病机制新发生心绞痛稳定型心绞痛近1月内加重变异型心绞痛严重程度：低、中、高危组临床表现变异型心绞痛的心电图改变一般处理缓解疼痛抗栓抗凝介入或外科手术治疗防治心肌梗死（myocardialinfarction）在冠脉病变的基础上，发生血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。定义欧美常见我国以华北地区发病率最高近年我国发病率在增加流行病学病因：冠状动脉粥样硬化和少数其它病因诱因：交感神经活性增加饱餐特别是高脂肪餐身心负荷增加心排量急剧减少（脱水、出血等）发病机制：斑块破裂出血或血栓形成病因和发病机制冠状动脉病变：粥样斑块、血栓左冠前降支：左室前壁、心尖、前间隔、下侧壁右冠状动脉：后间隔和右心室回旋支：高侧壁和左心房主干：左心室广泛面积心肌病变：心肌坏死，室壁瘤，心脏破裂病理心脏扩大心力衰竭（泵衰竭）Killip分级：I级无明显心力衰竭II级有左心衰竭，罗音50%III级急性肺水肿IV级有心源性休克病理生理0%10%20%30%40%50%降低死亡率血运重建/再通时间47%23%17%9%心梗部位（梗塞血管）一、先兆发病前数日乏力，不适，活动时心悸、心绞痛二、症状疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭三、体征心脏体征，血压，心律失常等临床表现特点：临床表现胸骨后部、疼痛较剧、发热、发作频繁、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显、烦燥不安、频死感发热、心动过速、恶心、呕吐、上腹胀痛、胃胀气、呃逆、头晕、晕厥、面色苍白、皮肤湿冷、咳嗽、呼吸困难一、心电图(一）特征性改变ST段抬高，弓背向上病理性Q波，宽而深T波倒置（二）动态性改变（ST段抬高性心肌梗死）起病数小时内异常高大两肢对称T波实验室和其它检查数小时后，ST抬高，单相曲线形成两周后，ST渐回基线，T波平倒数月后，T呈V形倒置非ST抬高心梗ST普遍压低（aVR除外）T波对称深倒实验室和其它检查急性心梗心电图的演变（三）定位和定范围（ST抬高的导联数）V1~V3前间隔V3~V5局限前壁V5~V7、I、aVL前侧壁V1~V5广泛前壁II、III、aVF下壁下间壁下壁+前间隔下侧壁下壁+V5~V8高侧壁I、aVL、V8正后壁V8实验室和其它检查急性心梗心电图的演变定位急性前间壁心梗急性前壁心梗急性下壁心梗二、放射性核素检查SPECTPET实验室和其它检查放射性核素检查三、超声心动图实验室和其它检查实验室和其它检查四、实验室检查１．血象（１）．白细胞↑（２）．ＥＳＲ↑（３）．ＣＲＰ↑（４）．游离脂肪酸↑四、实验室检查２．血心肌坏死标志物增高（１）．肌红蛋白：２h１２h～２４h高峰７d～１０d恢复正常实验室和其它检查四、实验室检查２．血心肌坏死标志物增高（２）、肌钙蛋白：3~4h升高I（CTnT）：11~24h高峰7~10d恢复正常T（CTnT）：24~48h高峰10~14d恢复正常实验室和其它检查四、实验室检查２．血心肌坏死标志物增高（３）．ＣＫ－ＭＢ４h升高１6~24h高峰3~4d恢复正常实验室和其它检查实验室和其它检查心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层诊断与鉴别诊断乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征并发症监护和一般治疗休息监测吸氧护理阿司匹林治疗解除疼痛哌替定吗啡可待因罂粟碱硝酸甘油硝酸异山梨酯治疗再灌注心肌一、介入治疗二、溶栓疗法三、紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术治疗介入治疗（ＰＣＩ）经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ）利用冠状动脉内球囊，机械扩张力迅速扩张闭塞严重狭窄的动脉，消除斑块和血栓，重建冠状动脉血流，对再狭窄内膜撕裂，血栓闭塞等植入支架。介入治疗（ＰＣＩ）ＰＴＣＡ１、直接ＰＴＣＡ２、支架植入术３、补救性ＰＴＣＡ４、溶栓治疗再通的ＰＴＣＡPTCA+支架植入术适应症两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高ＳＴ段显著抬高的患者年龄＞７５岁SＴ段抬高的心肌梗死发作达１2~24h仍有进行性缺血加重溶栓疗法溶栓疗法禁忌症：1、两周内有内脏活动性出血，手术者；2、出血倾向者；3、脑出血史，缺血性脑卒中半年内；4、血压180/110mmhg以上，降至160/100mmhg可用；5、动脉夹层；6、严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤者。溶栓疗法溶栓药物的使用UK:30min静滴150万~200万USK或Rsk:60min静滴150万URt－PA：静注15mg30min静滴50mg其后60min静滴35mg溶栓疗法判断再通指标：直接征象：冠状动脉造影、血流灌注和流速正常再通后冠脉血流的TiMi分级0级：无再灌注或闭塞远端无血流。1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血充盈不完全。（末端血流渗透）(幽灵样显影)2级：大部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉原端，但造影剂进入和清除速度较正常慢（3个心动周期,正常一个心动周期即清除）3级：完全再灌注，与正常一致溶栓疗法间接征象：1、胸闷2小时消失。2、2小时内抬高的ST段，回落50%。3、再灌注心律失常。(阵发性室速、室早等)4、心肌酶学峰值前移。消除心律失常室速室颤：直流电复律发现室早或室速：利多卡因胺碘酮缓慢性心律失常：阿托品房室传导阻滞：心室起搏室上速：维拉帕米地尔硫卓美托洛尔治疗控制休克补充血容量应用升压药应用扩张血管药其他：纠正酸中毒避免脑缺血保护肾脏使用洋地黄药物治疗治疗心力衰竭治疗其他治疗β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂ACEⅠ和ARB极化液疗法抗凝疗法治疗恢复期的处理并发症的处理右心室心肌梗死的处理非ST段抬高心肌梗死的处理治疗