高血压规范化诊治

高血压的诊断与治疗黄石市中心医院心内科李振龙目录1、高血压定义2、血压的正确测量3、高血压的危害4、高血压的发病机制5、高血压的诊断与治疗6、特殊人群高血压的处理高血压的定义:一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变。定义应包括（有或无）危险因子、早期标志和靶器官损伤，能更精确地反映了高血压造成的心血管系统和其他器官的生理异常。一、高血压的定义H型高血压的定义当血中同型半胱氨酸水平高于10mol/l时称为高同型半胱氨酸血症。伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）主要危害的心血管（冠心病），H型高血压主要危害脑血管2008.11.14柳叶刀亚洲卒中论坛美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出二、正确测量血压血压测量方法：分为直接血压测量及间接血压测量通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值特点：1、准确，技术要求高2、有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用，仅在特殊情况下使用血压测量仪1、水银柱式血压计:①目前测量血压的标准方法②准确2、气压表式血压计：①轻便，容易携带②机械装置易老化，常难以保证读数正确。③通常读数偏低。④必须定期与水银柱式血压计进行校准3、电子血压计：①袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数。②方便自我测量血压。③手动充气:半自动式、全自动式④袖带充气加压部位:上臂式、手腕式、指套式血压测量规范检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音。被测量者测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱。检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松。被测量者取坐位，双足平放在地面上，要求双下肢不能交叉，最好坐靠背椅。胳膊放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙同一水平（心脏水平）。使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1。将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm。听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处略偏向内侧）。血压测量步骤估计最大充气水平：快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平快速、平稳充气至最大充气水平恒定速率（2mmHg/秒）缓慢放气获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟读取血压值的要点：血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱（mmHg）读数应精确到2mmHg读数只能是2、4、6、8、0等偶数放气速度——2mmHg/秒听诊器胸件的放置位置——肱动脉搏动最强处袖带——大小、部位、松紧适宜首次测量时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值为判断标准如果在肱动脉部位以外其他部位测量血压，另加以注明连续测量血压，中间应间隔2分钟。取两次读数的平均值记录如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值首先听到的连续两个规律的声音为收缩压听诊器胸件按压的压力应适中血压测量方法诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量自测血压动态血压监测自我测量血压受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135/85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压：导致病人焦虑导致病人自行改动治疗方案自我测量血压简称自测血压。推荐使用上臂式全自动或半自动电子血压计。自测血压有利于提高治疗依从性。动态血压监测受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时。测压间隔时间：白天15-30分钟,夜间30-60分钟。血压水平：推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg清醒时135/85mmHg睡眠时120/75mmHg血压节律：夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%血压负荷：血压超过某个阈值水平的次数百分比：白昼：140/90mmHg夜间：120/80mmHg不正确的血压测量方法对测量结果的影响不正确的血压测量方法对测量结果的影响环境温度过低读数偏高坐姿不当读数偏高上臂位置低于心脏水平读数偏高袖带过窄或过短读数偏高袖带过松读数偏低袖带内衬以较厚的衣物听诊不清楚，读数偏高充气压过高读数偏高充气速度慢或不均匀血液滞留在前臂，读数不清楚或听诊中断放气过慢舒张压读数偏高或听诊中断放气过快读数不准确放气后立即充气前臂充血，读数不准确听诊器胸件塞在袖带下舒张压读数偏高三、高血压的危害全国2亿高血压患者中国每年300万人死于心血管病，一半与高血压有关1.中国人群脑卒中发病的最重要危险因素2.中国人群冠心病发病的危险因3.增加心力衰竭和肾脏疾病的危险亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关我国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位发病率(%)所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南现实：我国人群高血压的发病率、知晓率、服药率、控制率我国高血压控制率极低！血压控制率（%）高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖2008年2020年脑卒中280万脑卒中达370万我国脑卒中的发病率--以每年8.7%的速度增加20年来降压降脂降糖逐年加强，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素对比观察美国中国脑卒中年死亡数16万150万高血压32%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病24%10%叶酸维生素缺乏率0.6%60%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LHCY是我国脑卒中发生率明显高于西方的“隐形杀手”心脑血管病的中国现象1、中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国！2、近50年来，美国脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升3、美国冠心病远远多于脑卒中，中国脑卒中却远远多于冠心病中国新指南，重视中国特点我国高血压人群伴有HHCY比例高达75%降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L固定复方制剂“依那普利/叶酸片，具有降低心脑血管事件风险的优效性——《中国高血压防治指南2010》HCY：“二十一世纪的胆固醇”Hcy水平对心脑血管事件影响荟萃研究表明：1、Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%，缺血性心脏病的风险增加32%2、Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%，缺血性心脏病的发病风险降低16%四、高血压的发病机制、病理1、交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因发病机制2、肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压3、肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构4、细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压5、胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压6、高Hcy对心血管损伤的机制氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程Stroke.2004;35:345-347.病理小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。心脏左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。五、高血压的诊断与治疗1、高血压的诊断：非同日（一般间隔2周），三次，测得收缩压≥140mmHg或／和舒张压≥90mmHg，诊断为高血压。分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和≥90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。分类：影响病人预后的因素心血管病的危险因素靶器官的损害合并的临床情况·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死心绞痛冠脉动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损(血肌酐)男性＞133μmol/l女性＞124μmol/l蛋白尿＞300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L餐后血糖：≥11.1mmol/L糖化血红蛋白6.5%《2011年中国高血压防治指南》高血压病的危险分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级收缩压140-159舒张压90-992级160-179100-1093级≥180≥110I.无其它危险因素低危中危高危II.1-2个危险因素中危中危很高危III.≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV.并存临床情况很高危很高危很高危危险定义：10年随访中患者发生主要心血管事件的危险。此标准将高估我国人群的危险。低危患者15%。中危患者15%~20%。高危患者20%~30%。很高危患者30%。2、高血压的治疗1、初始治疗时间、降压目标2、治疗方法：非药物治疗降压药物治疗降压治疗的意义临床试验证明：1、