胸外科临床诊疗指南

临床诊疗指南胸外科二○一三年目录第一章胸壁疾病……………………………………………………1第一节先天性胸壁畸形……………………………………………1第二节胸廓出口综合征…………………………………………4第三节胸壁结核………………………………………………………6第四节胸壁肿瘤…………………………………………………7第二章胸膜疾病…………………………………………………………8第一节胸膜间皮瘤……………………………………………………8第二节自发性气胸…………………………………………………14第三节脓胸…………………………………………………………20第四节乳糜胸……………………………………………………24第三章肺部疾病………………………………………………………26第一节非小细胞肺癌………………………………………………26第二节小细胞肺癌…………………………………………………32第三节肺良性肿瘤…………………………………………………36第四节肺隔离症……………………………………………………42第五节肺脓肿………………………………………………………44第六节支气管扩张………………………………………………48第七节肺结核………………………………………………………51第八节肺包虫病……………………………………………………53第九节肺大泡和肺气肿……………………………………………56第十节肺真菌病…………………………………………………59第四章气管疾病……………………………………………………62第一节气管癌……………………………………………………62第五章食管疾病………………………………………………………82第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘……………………………82第二节食管穿孔及破裂……………………………………………84第二节贲门失弛缓症………………………………………………86第四节食管憩室………………………………………………89第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………95第六节反流性食管炎………………………………………………96第七节食管平滑肌瘤………………………………………………98第八节食管癌及贲门癌……………………………………………100第六章膈肌疾病………………………………………………………114第一节先天性膈疝…………………………………………………114第二节食管裂孔疝…………………………………………………116第三节膈肌膨出……………………………………………………118第七章纵隔疾病………………………………………………………121第一节胸腺瘤………………………………………………………121第二节神经源肿瘤…………………………………………………127第三节生殖细胞肿瘤………………………………………………129第四节胸内甲状腺肿………………………………………………134第五节重症肌无力症………………………………………………136第六节纵隔气肿……………………………………………………141第七节纵隔感染……………………………………………………144第八章胸部创伤………………………………………………………148第一节肋骨骨折……………………………………………………148第二节胸骨骨折……………………………………………………150第三节浮动胸壁（连枷胸）…………………………………………152第四节开放性气胸…………………………………………………154第五节张力性气胸…………………………………………………155第六节气管与支气管损伤…………………………………………157第七节创伤性血胸…………………………………………………163第八节食管创伤……………………………………………………167第九节膈肌创伤……………………………………………………1751第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。常见的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏斗胸）、凸出畸形（鸡胸）、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占1.5%。中度以上胸壁畸形患者，除影响心肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨凹陷。病因尚不清楚，但与家族遗传有关。据统计有家族史者占20%～37%。漏斗胸大多发生在出生时或一岁以内的婴幼儿。发病率男多于女，为4：1；约1/4的患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的耐受力降低。漏斗胸可影响心脏、血管功能。因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18%~65%。这与胸骨压迫有关。手术矫正后能明显改善心肺功能。2．鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少2见，占所有胸壁畸形的16.7%。病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：I型是对称型畸形，为最常见类型，占90%。胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。Ⅱ型是非对称性畸形，较少见，占9%。表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。Ⅲ型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占1%。表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者12%有家族史。有一半患者，11岁以后才发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长发育的时期更明显。患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息症。大部分患者因胸壁畸形，精神上负担重。【临床表现】1．漏斗胸较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管炎；运动后出现呼吸困难或心悸。患者呈凹胸、凸腹特征。多数患儿有特征性体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。听诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常。2、鸡胸症状与漏斗胸基本相同。体征主要是胸廓前后径增大，胸骨体向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。【诊断要点】1．漏斗胸(1)病史、症状和体征。3(2)胸部正、侧位X线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。胸CT对胸廓变形显示更清楚。(3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法：1)漏斗胸指数(F2l)：F2l0.30为重度凹陷；0.21～0.30为中度；0.2为轻度。计算公式：F21=a×b×c/A×BX×Ca：漏斗胸凹陷部的纵径；b；漏斗胸凹陷部的横径；c；漏斗胸凹陷部的深度；A:胸骨长度；B：胸廓的横径；C：胸骨角至椎体的最短距离。2)胸脊间距：根据x线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距轻度；5~7cm为中度；5cm为重度。3)盛水量：患者仰卧位，用水置满凹陷处的含水量（毫升）。2．鸡胸(1)病史、症状和体征。(2)胸部正、侧位X线片胸中下部向前隆起，无心肺压迫。【治疗方案及原则】1．胸壁畸形轻，无心肺受压或心理障碍者，不必手术治疗。2．漏斗胸重者，心肺功能受到影响，F2IO.21，胸脊间距中度4以上，经术前准备，应择期施行畸形矫正术。手术时间参考虑患者的年龄，3岁前的患者，部分可自行消失，一般在3～5岁后才考虑手术。手术方法多为胸骨抬举术或胸骨翻转术。3．鸡胸畸形重者，经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫正术。手术方法多为胸骨翻转或胸骨沉降法。第二节胸廓出口综合征【概述】胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和（或）臂丛神经受压而产生的一系列症状。常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌变异或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。在形成本病的过程中，第1肋骨是构成钳夹作用的重要因索。第1肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分成近侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。以女性为多见，多数为一侧。【临床表现】1．症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异。神经性症状较5血管性症状常见。95%患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约10%的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。血管受压较少见。锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。2．体征上肢外展180度或患肩向下拉时，可出现神经血管受压表现。尺神经分布区感觉异常。【诊断要点】1．病史、症状和体征。2．颈胸X线照片可发现颈肋或第1肋骨异常。3．肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度(正常尺神经传导速度均值为72m/s)。4．临床试验Adson或斜角肌试验、肋锁骨试验（军姿）、过度外展试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断。【治疗方案及原则】诊断明确后，经术前准备，针对病因择期手术治疗。手术径路有后路、前路和腋路，腋路较常用。手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前斜角肌的离断。术中注意预防神经粘连或复发。第三节胸壁结核6【概述】胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。多发生于20~40岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发于肺、胸膜的结核灶可直接扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。结核菌也可经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核，但这种情况比较少见。胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已是陈旧性病灶改变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有胸膜增厚的改变。胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远。结核脓肿如继发化脓性感染，则可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道。【临床表现】1．症状：多无明显的全身症状，若原发结核病变处于活动期，患者可有结核感染反应，如低热、盗汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有缓慢增大的肿块，多无红肿。如继发混合感染，局部皮肤变薄伴红肿，可有不同程度的疼痛，当自行破溃可形成经久不愈的慢性窦道。2．体征：病灶处呈半球形隆起，基底固定，肿块多有波动。有7混合感染者触痛明显。如出现窦道，皮肤边缘多呈悬空现象。【诊断要点】1．病史、症状和体征。2．脓肿试验穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。3．胸部X线片可显示出脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病灶处肋骨的切线位片有时可发现骨皮质破坏改变。亦可见胸膜钙化、肋膈角变钝或肺内陈旧结核灶。【治疗方案及原则】1．确诊后择期做病灶清除术。2．积极全身抗结核治疗，同时注意休息及加强营养。3．如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行胸壁结核的手术。第四节胸壁肿瘤【概述】胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼及软组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下组织及乳腺肿瘤。胸壁肿瘤分为良性和恶性两大类。恶性肿瘤分为原发性、转移性两类。转移性肿瘤约占一半以上，它包括远隔器官恶性肿瘤转移和邻近器官组织如肺、胸膜、纵隔、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。胸壁肿瘤病理类别相当繁杂。原发良性胸壁肿瘤以神经纤维瘤、神经鞘瘤、纤维瘤、脂肪瘤、